Предыдущая страница реферата | 1  2  3  4  5  6  7 | Следующая страница реферата

Итак, «философия долженствования» рассматривается Эллисом как причина большинства психологических нарушений. Соответственно, в качестве философии здоровья рассматривается философия релятивизма, согласно которой «люди имеют большое количество потребностей, желаний и предпочтений, но если они не будут превращать эти неабсолютные ценности в грандиозные догмы и требования, то они не будут психически болеть» (Dryden, Ellis, 1986, p. 227). Подход Эллиса является в известном смысле системой воспитания рационального мышления, которую он активно популяризирует (Ellis, 1993). И недаром Эллис ссылается на концепцию Адлера в качестве одного из источников РЭТ. «В то время как Фрейд является исследователем и толкователем, Адлер — главным образом воспитатель» (Юнг, 1993, с. 26). И далее у Юнга: «Нельзя оставлять без внимания то, что ложные невротические пути становятся закоренелыми привычками и что, несмотря на все понимание, они не исчезают до тех пор, пока не заменяются другими привычками, приобрести которые можно только бла- годаря обучению» (там же, с. 27). Когнитивная психотерапия Бека В данной статье по ряду причин мы решили наиболее подробно остановиться на когнитивной терапии (КТ) Бека.

Во-первых, на наш взгляд, именно когнитивная психотерапия интегрирует наиболее важные достижения других когнитивно-бихевиоральных подходов. Более того, двухуровневая схема когнитивных процессов, предложенная Беком, позволяет интегрировать когнитивные принципы с психодинамическим подходом. В этой схеме Бек выделяет фактически динамические (подвижные, меняющиеся) и структурные (более устойчивые и постоянные) компоненты когнитивного процесса. Динамические компоненты — это поток мыслей или, выражаясь языком бихевиоризма, внутреннее поведение. Структурные компоненты — это устойчивые когнитивные образования, представляющие собой верования, убеждения и установки. Эти компоненты и определяют характер и содержание динамических компонентов или потока мыслей о себе и о мире. Мысли же, в свою очередь, определяют эмоциональное состояние и поведение человека. Таким образом, чтобы изменить поведение и неадекватные эмоциональные состояния, надо модифицировать мышление. Трудность заключается в том, что многие мысли носят полубессознательный характер и не поддаются непосредственному обнаружению и контролю (Бек называет их автоматическими мыслями). Также неосознаваемыми могут быть убеждения и верования, сформировавшиеся в прежнем опыте. Поэтому разработанные Беком техники направлены прежде всего на выявление, осознание и модификацию так называемых дисфункциональных мыслей и убеждений, ведущих к болезненным состояниям и неадекватным реакциям. Данные основополагающие идеи когнитивной психотерапии явно вступают в противоречие с одним из основных тезисов бихевиоризма о внешней детерминации поведения. Наконец, исследование источников формирования структурных компонентов с неизбежностью приводит к понятию раннего опыта, в котором они сформировались, что означает непосредственную смычку с психодинамическим походом, где понятие раннего опыта является одним из центральных. Интегрирующая функция двухуровневой модели когнитивных процессов, предложенной Беком, иллюстрируется нижеследующей схемой.

Когнитивная психотерапия — мост между бихевиоризмом и психоанализом

Бихевиориз м Поведение (Эмоции) Когнитивная психотерапия Убеждения, установки Структурные компоненты когнитивного процесса Автоматические мысли Динамические компоненты Ранний опыт Психоанализ Бессознательные конфликты Непеработанные конфликты

На наш взгляд, интегративный характер когнитивной психотерапии является ее важнейшим преимуществом, позволяющим нанизывать на стержневую идею модификации дисфункциональных мыслей и убеждений самые разные техники и подходы. Другим достоинством двухуровневой схемы является то, что она задает четкую стратегию психотерапевтической работы — от более поверхностных ситуативно разворачивающихся мыслей (динамического компонента когнитивного процесса) к глубинным, устойчивым структурным образованиям.

Еще одним не менее важным преимуществом когнитивной психотерапии по сравнению с другими когнитивно-бихевиоральными походами является наличие детализированной теории психической патологии: практически для всех основных психических расстройств разработаны психологические модели и выделены основные мишени психотерапевтического воздействия, а также описаны наиболее адекватные этим мишеням техники и приемы.

Несомненным преимуществом когнитивной психотерапии по сравнению с психодинамическими подходами является краткосрочность и экономичность. При этом многочисленными контролируемыми исследованиями доказана высокая эффективность когнитивной психотерапии для самых различных расстройств.

В России когнитивная психотерапия пока не получила широкого распространения, что отчасти связано с отсутствием потока когнитивно-ориентированных «тренеров- миссионеров» с Запада. В свое время распространение в России психоанализа, психодрамы, гештальт-терапии, нейролингвистического программирования стало возможным благодаря серии обучающих программ, привезенных сюда западными специалистами. Компенсация пробела, возникшего в отношении когнитивной психотерапии, представляется очень важной, так как этот подход доказал свою высокую эффективность при лечении различных расстройств и его отличает тесная связь с современной научной психологией. Когнитивная психотерапия с ее структурированностью может во многом способствовать компенсации хаотичности, нередко свойственной российскому клиенту. В то же время центральным звеном в процессе когнитивной психотерапии является рефлексия, приводящая к осознанию базовых, исходных представлений о себе и о мире, что созвучно экзистенциально ориентированной российской ментальности. Особенно высокая эффективность данного подхода в терапии эмоциональных расстройств, заболеваемость которыми, по данным эпидемиологов, значительно возросла (что косвенно подтверждается расширением соответствующих кластеров в современных классификациях ICD-IO, DSM-IVr), делает, на наш взгляд, целесообразным популяризацию КТ в России.

Краткая история и основные методологические принципы КТ К созданию новой психотерапевтической системы и отходу от психоанализа А. Бека привело разочарование в традиционных видах психологической помощи депрессивным больным: «В разные периоды работы я применял к больным депрессией большинство подходов, описанных в современной литературе. Казалось, что отдельные методы иногда помогают, иногда дают обратный эффект. Я открыто выражал тепло и симпатию, вызывал проявление гнева, поощрял пациентов интенсивно выражать чувства вины и печали, интерпретировал их "потребность в страдании1', пытался повысить их самопринятие. Однако беседа о том, насколько беспомощен и жалок пациент, и побуждение его к открытому проявлению гнева зачастую лишь усугубляли депрессивное состояние, а повысившееся в результате терапии принятие уничижительного образа «я» и пессимизм просто усиливали печаль, пассивность и самообвинения» (Beck, 1976, р. 263). Эти неудачи послужили для А. Бека импульсом к многолетним творческим поискам в изучении и лечении эмоциональных расстройств, к созданию оригинальной когнитивной модели этой патологии и специальных высокоэффективных техник психотерапии.

Таким образом, изначально КТ представляла собой краткосрочный подход к лечению депрессий, в котором были скомбинированы когнитивные и бихевиоральные техники (Beck, 1967). Именно этим, по мнению Перриса (Ferris, 1988), объясняются бытующие сейчас заблуждения относительно данного подхода как о краткосрочном варианте психотерапии, предназначенном исключительно для эмоциональных расстройств. В настоящее время область применения КТ значительно расширилась: когнитивные психотерапевты эффективно работают с целым спектром психопатологических расстройств и психологических проблем: с депрессиями различной нозологии (Beck et al., 1979), тревожными расстройствами (фобиями, паническими расстройствами, генерализированной тревогой) (Beck, Emery, 1985), расстройствами питания (McPherson, 1988), ипохондрией (Warwick, 1991), личностными расстройствами (Beck, Freeman, 1990), шизофренией (Ferris, 1988), ПТСД (Beck, 1993), семейными дисфункциями (Epstein, Baucom, 1988), психологическими проблемами спортсменов и т. д. КТ применяется в различных условиях (амбулаторных и клинических) и формах (индивидуальной, групповой, супружеской, семейной). КТ используется как в краткосрочном варианте (например, 15-20 сеансов при лечении тревожных расстройств), так и в долгосрочном (1—2 года в случае личностных расстройств).

КТ изучается практически во всех центрах по обучению когнитивно- бихевиоральной терапии как один из важнейших современных подходов к лечению различных расстройств. Существуют также центры, в которых обучают исключительно когнитивной психотерапии А. Бека. Пройти обучение в таких центрах могут специалисты, уже получившие базовую подготовку в каком-либо из направлений психотерапии. Наиболее известным обучающим центром является Институт когнитивной терапии и исследований Бека в Филадельфии. Президентом центра является профессор А. Бек, директором Института — его дочь Дж. Бек, автор одного из наиболее популярных практических руководств по психотерапии. В 1999 году создана Академия когнитивной психотерапии, членами которой являются наиболее авторитетные специалисты в этой области.

Основоположники КТ признавали сложную биопсихосоциальную детерминацию психических расстройств (Ferris, 1988). Однако в системе психологических факторов когнитивная модель психических расстройств отводит центральную роль процессам переработки информации: то, как люди думают, определяет, что они чувствуют и как они действуют. С этой точки зрения, патологические эмоциональные состояния и дисфункциональное поведение являются результатом «неадаптивных» когнитивных процессов.

По мнению методологов КТ (Ferris, 1988), к философским основаниям КТ следует отнести следующие учения: а) учение философов Поздней Стой (Цицерона, Сенеки, Эпиктета) о роли субъективного мнения и суждений разума в возникновении душевного дискомфорта и тоски: «Все зависит от субъективного мнения... Мы страдаем благодаря нашим мнениям...» (Из письма Сенеки Луцилию. Цит. по: Ferris, 1988); б) дедуктивную технику ведения диалога, развитую Сократом; в) учение Фрэнсиса Бэкона об ограниченности человеческого разума и свойственных ему искажениях; г) рационалистское учение Спинозы об эмоциях как производных мышления и возможности изменить чувство, видоизменив сопряженное с ним убеждение.

В психологических основаниях КТ следует выделить теории переработки информации человеком, подчеркнув особое место когнитивных теорий эмоций, которые показали роль когнитивных переменных в возникновении эмоций разного знака и модальностей (Schachter, 1964; Lazarus, 1968).

Однако не следует полагать, что когнитивный подход развивает культ «рационализма» и относит к адаптированным только тех людей, которые мыслят рационально, логично и разделяют общепринятые взгляды. Иррациональные мысли и фантазии с идеосинкретическим, то есть сугубо личностным, элементом, не совпадающие с мнением окружающих, встречаются у большинства людей. Термин «неадаптивные» применим только к тем идеаторным процессам, «которые несовместимы со способностью справляться с жизнью, нарушают внутреннюю гармонию и продуцируют неадекватную, чрезмерно интенсивную и болезненную эмоциональную реакцию» (Kovack, Beck, 1976, p. 381). Более того, в современных вариантах КТ оспаривается центральная роль когнитивных процессов при вторичности эмоциональных и выдвигается тезис об их симультанности (Mahoney, 1993). Для практики принципиально важным остается следующее положение: порочный круг негативных эмоций, неадаптивных мыслительных процессов и дисфункционального поведения может быть разомкнут в когнитивном звене. Таким образом, изменение восприятия и мышления влечет за собой модификацию болезненных переживаний и поведенческих реакций. Практика КТ требует от психотерапевта знаний о феноменологии когнитивных процессов при различных психических расстройствах. К наиболее разработанным следует отнести когнитивные модели депрессий и тревожных расстройств (фобий, панических расстройств и генерализированной тревоги). В ходе дальнейшего изложения мы будем в основном опираться именно на эти модели.

Основные теоретические положения КТ В процессе когнитивной терапии специалисты работают на двух уровнях когнитивного процесса: а) с так называемыми «автоматическими» образами и мыслями, связанными с переработкой текущей информации и являющимися реакцией на происходящее в настоящий момент; б) убеждениями, установками и правилами, представляющими собой систему глубинных представлений индивида о себе и об окружающем мире, в которой фиксирован его прошлый опыт.

Рассмотрим динамический компонент когнитивного процесса — ситуативно отнесенные мысли и образы, получившие название «автоматических» (Beck, 1967). Данное название отражает основную характеристику этих способов переработки информации — их рефлекторность, непроизвольность, быстротечность и бессознательность. При этом способе человек не выбирает информацию для размышлений, а сосредоточивается на ней невольно. Эти мысли резко отличаются от осознанных, при которых сохраняется известный контроль над предметом и логикой размышлений. Тем не менее субъективно они переживаются как вполне правдоподобные, и их валидность внутренне не оспаривается. Эта особенность делает, по мнению Бека (Beck, 1976), данные мысли «похожими на слова, произносимые родителями очень доверчивым детям». У большинства людей ежедневно отмечаются комбинации контролируемых и автоматических процессов. В случае эмоциональных расстройств доминируют автоматические процессы со специфичным содержанием (Ingram, Hollon, 1984; Seligmen, 1975; Beck, Emery, 1985). Так, больной реактивной депрессией после смерти жены может быть одолеваем мыслями типа: «Я не могу жить без нее» или «Я больше никогда и ни в чем не найду радости». Студента с экзаменационной тревогой в ситуации подготовки к тесту одолевает мысль: «Если я провалюсь, мне придет конец»; пациента с социальной фобией в ситуациях межличностных контактов — мысли о возможном отвержении со стороны других людей. Автоматические мысли такого рода непосредственно ведут к эмоциональным и поведенческим реакциям. Степень неадаптивности этих реакций пропорциональна степени мыслительных искажений или преувеличений. Так, в уже приводившемся примере с экзаменационным стрессом в результате наплывов автоматических мыслей студент может испытать мощный приступ тревоги, беспомощности и отчаяния, отказаться от прохождения экзамена и принять решение уйти из института.

Неадаптивность автоматических мыслей, присущие им искажения или преувеличения в оценках внешней ситуации объясняются дисфункциональностью лежащих в их основе убеждений и установок разного уровня и глубины. В КТ выделяются промежуточные и базисные установки или посылки (Beck, 1993). Кроме того, выделяются компенсаторные установки, служащие щитом от содержащейся в негативных убеждениях и верованиях угрозы. Например, в ситуациях необходимости выполнения какой-либо работы у больного постоянно актуализируется промежуточная установка: «Если я не справлюсь очень хорошо, значит, я несостоятелен». Вместе с ней актуализируется компенсаторная установка: «Если я не буду стараться, то неудача не будет связана с моей несостоятельностью». В результате на уровне поведения возникает избегание, откладывание работы, выполнение ее в последний момент. Все это сопровождается чувствами тревоги и тоски. В основе этого сценария лежат более глубокие базисные установки (представления о себе и других людях): «Я несостоятелен», «Другие люди критичны и враждебны». Итак, базисные посылки — «это система глубинных установок человека по отношению к самому себе, миру и людям, задающая основу для переработки текущей информации и стратегии решения проблем» (Robins, Hayes, 1993, p. 205). Базисные посылки представляют собой жизненную философию человека, в которой фиксирован весь его жизненный опыт; особую роль здесь играют детские впечатления и воздействия семьи (Liotti, 1988). Лица с психическими расстройствами имеют определенные дисфункциональные схемы, которые заставляют их искаженно воспринимать и оценивать текущие ситуации и, соответственно, испытывать отрицательные эмоции и неадаптивно действовать. Например, одна из юных пациенток доктора М. Ковак (Kovack, Beck, 1976) не дождалась вечернего звонка от своего приятеля. Ожидание вызвало тоскливое состояние, в котором больной удалось уловить автоматические мысли: «Он не позвонил сегодня вечером... он вообще не хочет меня видеть». Это умозаключение было явно ошибочным, так как не основывалось на фактах. Оно также было неадаптивным, так как вело к усилению дисфории, суицидальным мыслям и сниженной активности в течение вечера. Такая интерпретация случившегося была естественным следствием убеждения пациентки: «Если я не важна для другого, мне не следует продолжать жить», «Быть важной для другого» означало для пациентки быть предметом постоянного внимания людей; предполагалось, что они должны ее постоянно навещать, заботиться о ней и с готовностью выполнять все обещания. Можно предположить, что базисная посылка у этой пациентки связана с чувством собственной малоценности: «Я ничего не значу». Постоянный поиск внимания в таком случае — это ее компенсаторная стратегия поведения, основанная на компенсаторном убеждении: «Если люди проявляют внимание ко мне и ценят меня, значит, я все же представляю собой какую-то ценность».

Движение на начальных этапах психотерапии происходит от автоматических мыслей к выявлению убеждений. Например, в уже упомянутом примере необходимости какой-либо работы у больного выявляются мысли типа: «Вряд ли у меня получится освоить это на высоком уровне. Увидят, что я так себе, середнячок, опозорюсь». В результате он делает работу в последний момент и думает при этом: «Если бы посидел, мог бы сделать лучше, я просто не старался». Систематическое выявление такого рода мыслей в различных конкретных ситуациях, сопряженных с выполнением какой-либо деятельности, приводит к выявлению ранее упомянутых промежуточных установок: «Если не справился блестяще, значит не справился вообще», «Если не старался, то причина неудачи не в моей несостоятельности». По мере работы с различными типами ситуаций набирается материал для выявления базисного убеждения. Таким образом, идет постоянный процесс когнитивной концептуализации, то есть представления проблем клиента в виде диаграмм, включающих три блока:

1) проблемные ситуации, чувства, способы поведения и автоматические мысли, связанные с ними;

2) промежуточные и базисные установки, стоящие за автоматическими мыслями;

3) ранний детский опыт, в котором эти установки сформировались.

На основе когнитивной концептуализации происходит работа по изменению неадекватных мыслей и убеждений. Задача по изменению этих элементов очень непроста, так как установки и верования отличаются большой стабильностью. Диктуя человеку определенные способы поведения, они вновь и вновь подкрепляются его результатами. Например, базисное убеждение типа «Меня никто не любит» делает человека чрезмерно чувствительным к проявлениям любви или отвержения со стороны других, зачастую компенсаторно заставляет «вымогать» знаки признания. Это может вызывать раздражение у людей и желание отдалиться, что подтверждает исходную схему.

У здорового человека когнитивные схемы, лежащие в основе восприятия реальности, отличаются гибкостью и способностью изменяться в соответствии с новым опытом. То есть, выражаясь языком одного из отцов когнитивной психологии Ж.Пиаже, существует баланс процессов ассимиляции (подчинения реальности схемам восприятия) и аккомодации (приспособления схем восприятия к изменчивой реальности). При различных психических расстройствах сложившиеся в травматическом детском опыте когнитивные схемы отличаются большой ригидностью. Новый опыт игнорируется, и процессы ассимиляции резко преобладают над процессами аккомодации. Такая ригидность и устойчивость схем обеспечивается благодаря целому ряду искажений восприятия реальности, которые Бек назвал алогизмами. Бек составил типологию алогизмов при депрессиях (Beck, 1976). Однако, как показали дальнейшие исследования, эти виды мыслительных ошибок отмечаются и при других расстройствах: тревожных (Jarret, Rush, 1988; Cottraux, Mollard, 1988), питания (McPherson 1988), личностных (Beck, Freeman, 1990). Перечислим основные виды алогизмов, содержащихся в автоматических мыслях:

1 . Произвольное умозаключение — это извлечение выводов при отсутствии подтверждающих данных или в явном противоречии с фактами. Например, мысли об опасном заболевании у ипохондрика, только что прошедшего очередное обследование, не выявившее никакой патологии. Или мысли молодой девушки, не дождавшейся обычного звонка от приятеля: «Он не позвонил сегодня вечером... Значит, вообще не хочет меня видеть».

Рекомендуем скачать другие рефераты по теме: антикризисное управление, нормы реферата.





Предыдущая страница реферата | 1  2  3  4  5  6  7 | Следующая страница реферата