Предыдущая страница реферата | 1  2  3  4  5  6  7 | Следующая страница реферата

2. Селективное абстрагирование — акцентирование одних элементов ситуации, которые наиболее созвучны взгляду пациента на мир, при игнорировании других ее аспектов. Так, в своих воспоминаниях о прошлом и размышлениях о настоящем депрессивные больные упорно отбирают информацию с негативной эмоциональной окраской и игнорируют положительную (Lloyd, Lishman, 1975; Kovack, Beck, 1976). Больные агорафобией систематически выделяют информацию о несчастных случаях, происшедших в общественных местах, а больные, страдающие социофобией, отбирают факты, свидетельствующие о якобы «пренебрежительном отношении окружающих» (Beck, Emery, 1985). Например, пациентка интерпретирует не сказанное ее начальником «здравствуйте» как зловещий признак его нерасположения к ней, игнорируя при этом весь предшествующий опыт положительных взаимоотношений, факт его занятости и озабоченности конфликтом с вышестоящим начальством. Как отмечает Ковак (Kovack, Beck, 1976), результатом этого «излюбленного» депрессивными больными способа переработки информации является сверхобобщение; например, опыт единичной неудачи в отношениях трансформируется в ощущение своей тотальной неспособности вызывать симпатию.

3. Поляризованное (или «черно-белое») мышление — рассуждения, построенные на крайностях, на полюсах, без градуальности. Как показал контент-анализ речи депрессивных больных, их высказывания изобилуют клише типа «всегда — никогда», «прекрасный — ужасный», «все — ничего» (там же). Больные расстройствами питания в суждениях о внешности придерживаются жестких дихотомических опенок типа «стройный — безобразно толстый»(МсРЬег50П, 1988). Больные тревожными расстройствами ипохондрического содержания придерживаются недифференцированных представлений о здоровье типа «на 100% здоров — смертельно болен».

4. Персонификация — склонность относить к себе личностно нейтральные события, естественно, при отсутствии или недостатке подтверждающих фактов. Так, абсолютно безобидные, нейтральные высказывания других людей депрессивные пациенты с уязвимой самооценкой или пациенты с социальной фобией могут отнести на свой счет, усмотрев в них критику и пренебрежение.

5. Максимизация/минимизация или преувеличение/преуменьшение важности событий. Например, депрессивные больные обесценивают (сводят к минимуму) собственный положительный опыт и резко преувеличивают опыт неудач. Эта особенность ярко проявляется также в депрессивном атрибутивном стиле: в суждениях о причинах собственного успеха больные преувеличивают роль внешних факторов (везения, помощи других людей и т. д.), при этом резко недооценивая собственный вклад. Причины неуспеха приписываются преимущественно собственным качествам (например, недостатку способностей) (Seligmen, 1975). Больные агорафобией с паническими атаками резко переоценивают опасность внешней ситуации (например, пребывания в общественном транспорте) и недооценивают как опыт благополучного преодоления этих ситуаций, так и собственные возможности совладать с трудностями (Cottraux, Mollard, 1988).

Когнитивные модели депрессивных и тревожных расстройств

Автоматические мысли и дисфункциональные убеждения характеризуются специфической для каждого расстройства тематикой или предметным содержанием. Вопреки утверждению многих больных о том, что их тяжелые эмоциональные состояния беспричинны (как при синдроме генерализированной тревоги или некоторых вариантах депрессии), специальные процедуры в каждом случае позволяют выявить определенное предметное содержание переживаний. Бек исследовал типичные сновидения, мысли и фантазии депрессивных больных с целью верифицировать психоаналитическую теорию и обнаружить признаки вытесненной враждебности. Вместо этого он обнаружил две основные содержательные характеристики изучаемой продукции:

а) фиксацию на теме реальной или мнимой утраты (на смерти близких, разрыве отношений, крушении надежд, неуспехе в достижении значимых целей);

б) так называемое «негативное отклонение» или «негативную триаду» — негативный взгляд на себя, на будущее и на мир. Другая содержательная характеристика базисных установок и убеждений депрессивных больных состоит в их жестком, императивном характере с более частым, чем в норме, употреблением таких речевых форм, как «следует» и «должен» (Ellis, 1993). Набор таких базисных убеждений Бек вслед за Хорни назвал «тиранией долженствований», подчеркнув сходство этого понятия с понятием супер-эго. Он привел пример типичных «долженствований» депрессивных больных: «Я должен быть способен быстро и самостоятельно найти решение любой проблемы»; «Я должен быть всегда на пике продуктивности»; «Я должен все знать, понимать и предвидеть»; «Я никогда не должен страдать, я должен всегда быть счастливым и безмятежным».

Упрощенное содержание посылок, директивность, очевидный недостаток дифференцированности свидетельствуют, по мнению Ковак (Kovack, Beck, 1976), об инфантильной природе депрессиогенных базисных посылок. В их развитии и упрочении участвуют следующие онтогенетические факторы:

1. Утрата одного из родителей в детстве. Есть данные о том, что депрессивные больные переживают утраты в детстве чаще, чем испытуемые контрольных групп. Этот опыт может привести к тому, что любые утраты человек будет интерпретировать как необратимые и оставляющие после себя неизлечимые травмы;

2. Наличие родителя, чья система убеждений вращается вокруг темы собственной неполноценности, или родителя, чья система конструктов состоит из ригидных, жестких правил. Таким образом, дитя может приобщиться к некоторым неадаптивным схемам на основе моделирования и социальной идентификации. Ковак иллюстрирует такую возможность следующим примером: «На сеансах семейной терапии нередко приходится видеть роди теля, который порицает себя за существующую в его воображении неполноценность, а потом выражает свою любовь к ребенку, приговаривая: «Он совершенно такой же, как я» (р. 386);

3. Дефицит социального опыта и социальных навыков, негативный опыт общения со сверстниками или братьями/сестрами могут препятствовать эмпирической проверке и переоценке ранних детских убеждений.

4. Физический дефект (например, детское ожирение) способствует формированию образа «я» как отличного от других, а связанные с дефектом естественная застенчивость и избегание контактов могут препятствовать проверке и изменению межличностно ориентированных детских схем. Согласно когнитивной модели, остальные (эмоциональные, мотивационные и поведенческие) компоненты депрессивного синдрома — тоскливый аффект, пассивность, снижение мотивации, самообвинения и самодеструктивное (вплоть до суицидального) поведение — являются продуктом когнитивных процессов с вышеописанным содержанием. Содержание когнитивных процессов у больных тревожными расстройствами связано с темой предвосхищаемой опасности, собственной крайней уязвимости и неспособности справиться с угрозой. Данная тема конкретизируется в каждом варианте расстройства. Так, генерализированную тревогу «запускают» схемы со следующим когнитивным содержанием (Beck, Emery, 1985):

• постоянное предвосхищение отрицательных событий в будущем («антиципация» несчастий);

• представление о необходимости соответствовать высоким стандартам качества и количества выполняемой работы и убежденность в собственной некомпетентности в ежедневных делах, которая сохраняется даже в случае очевидной компетентности. Специальные техники часто выявляют у таких больных автоматические мысли типа «Я не справлюсь с этим»;

• опасение потерять тех, кто помогает в выполнении этой массы «необходимых» дел;

• представление о собственной неспособности ладить с окружающими и страхе быть осмеянным или отвергнутым вследствие некомпетентности.

Основное когнитивное содержание агорафобии с паническими расстройствами связано с темой возможной физиологической или психологической катастрофы (смерти или сумасшествия). Предполагаемый сценарий этой катастрофы таков: внезапный приступ острого недомогания (сердечная болезнь, обморок и т. д.) происходит в ситуации, где нет доступа к так называемым «сигналам безопасности» (выходу, госпиталю, доктору, другу, медикаментам), и пациент остается без помощи во враждебном или равнодушном человеческом окружении. По данным Бека и Эмери (Beck, Emery I985), вероятность панической атаки возрастает при повышенной сенситивности к внутренним ощущениям и склонности к катастрофическим интерпретациям этих ощущений, которые вызывают и усиливают друг друга по механизму «порочного круга». В ряде исследований предприняты попытки выявить онтогенез схемы «опасности», заставляющей тревожных больных соответствующим образом контролировать социальное окружение и физическую среду. Коттро и Моллард (Cottraux, MoIIard, 1988) описывают следующие онтогенетические факторы:

• смерть значимого другого — событие, предшествующее манифестации агорафобии с паническими атаками и значительно редуцирующее чувство безопасности и контролируемости событий;

• опыт ранней сепарации и, соответственно, переживания сепарационной тревоги в детстве;

• опыт «небезопасной» привязанности в раннем детстве. По данным Торпа и Барнса (Thorpe, Burns, 1983), у 43 % больных агорафобией с паническими расстройствами были тревожные или отвергающие матери, неспособные создать чувство безопасности.

Отметим, что выводы о когнитивной детерминации тревожных расстройств подвергались критике (Zajonc, 1980). С целью доказательства проводились многочисленные эксперименты, общая схема которых предполагала сравнение реакций на специальные биологические пробы (на введение лактазы, вдыхание СО2 или гипервентиляцию легких) в двух группах испытуемых, получающих инструкции о возможном появлении либо неприятных (обмороке и т. д.), либо приятных ощущений. В группе, предупрежденной о возможных неприятностях, возникшие телесные ощущения интерпретировались как крайне неприятные предвестники обморока или удушья, а в самоотчетах об эмоциональном состоянии фигурировал страх (Van der Molen et al., 1986; Hout, Griezer, 1986), что подтверждает, по мнению экспериментаторов, участие когнитивных факторов в возникновении тревоги.

Основные этапы и техники КТ

В соответствии с двумя уровнями когнитивной модели схема терапевтического процесса также предполагает два этапа работы. Первый (симптоматически ориентированный этап) предполагает работу с автоматическими мыслями (и связанными с ними эмоциональными и поведенческими реакциями), второй нацелен на проработку глубинных источников расстройств — установок и убеждений.

Первый этап начинается с представления модели терапии пациенту. Эта задача предполагает знакомство пациента с основами эпистемологии — сведениями об ограниченности, а зачастую и искаженности знания, поставляемого психическими процессами человека (памятью, восприятием, мышлением), о тесной связи между мыслью, с одной стороны, и чувством и действием — с другой. В случае эмоциональных расстройств терапевт информирует пациента о «порочных кругах» тревоги (неадаптивные когнитивные процессы ---> тревога —> физиологические сдвиги —> мысли и т. д.) или депрессии (неадаптивные представления о себе, мире и будущем —> тоскливый аффект ? пассивность -> снижение самооценки и т. д.). Цель этого знакомства заключается в подведении пациента к мысли о том, что его представления о реальности (а именно с ними сопряжены эмоциональный дискомфорт и дисфункциональное поведение) суть не сама реальность, а лишь гипотетическое представление о ней, нуждающееся в проверке, а в ряде случаев и в изменении.

Рекомендуем скачать другие рефераты по теме: антикризисное управление, нормы реферата.





Предыдущая страница реферата | 1  2  3  4  5  6  7 | Следующая страница реферата