Предыдущая страница реферата | 1  2  3  4  5  6  7 | Следующая страница реферата

Рабочий альянс терапевта и пациента в КТ имеет свою специфику, которую Бек определял как «эмпирическое сотрудничество» (Beck, 1976), Предполагается, что пациент и терапевт работают вместе над представлением идей пациента в форме гипотез, над проверкой их валидности и поиском альтернативы в тех случаях, когда они эмпирически не подтверждаются. От пациента ожидается, что он обучится умению фокусировать автоматические мысли, соотносимые с разным эмоциональным опытом, распознавать дисфункциональные базисные посылки и конфронтировать с ними. КТ предполагает искренность, теплоту и аутентичность поведения терапевта, а также высокую степень его активности и директивности. Каждый сеанс в КТ разворачивается по плану: выяснение чувств и мыслей пациента после прошлого занятия, обзор домашних заданий, совместная выработка темы настоящего сеанса, предписание домашних заданий, краткое резюме проделанной сегодня работы. Однако когнитивный терапевт не всегда следует данному образцу и, принимая во внимание происходящее на сеансе, готов отойти от плана и работать по принципу «здесь и теперь».

Основная задача, реализующаяся в ходе первого этапа КТ, — это обучение пациента навыкам осознания автоматических мыслей, их систематической регистрации, оценки и конфронтации с ними. Таким образом, в работе с автоматическими мыслями можно выделить три основных шага: 1) выявление; 2) оценка; 3) изменение автоматических мыслей на более адаптивные. Основные приемы и техники, релевантные первому этапу, представлены в следующей таблице.

Таблица 1. Основные шаги в работе с автоматическими мыслями.

Шаги и соответствующие ключевые вопросы Техники и приемы Выявление и фиксация Ключевой вопрос: Что промелькнуло в Вашей голове в этот момент? Дополнительные вопросы: Как Вам кажется, о чем Вы думали? Возможно ли, что Вы думали то-то и то-то или вот это (в соответствии с догадкой терапевта)? Возможно ли, что Вы думали то-то и то-то (вопреки догадке терапевта)? Что эта ситуация означает для Вас? Техники «заполнение пробела»: • уровень воображения – когнитивная репетиция; • in vitro (разыгрывание, гештальт с пустым стулом, дублирование); • in vivo (самонаблюдение in vivo с фокусировкой на мыслях и регистрация в дневнике). Оценка автоматических мыслей Ключевые вопросы: Каковы доказательства? Приведите аргументы «за» и «против». Существует ли альтернативный взгляд на происходящее? Что бы я сказал другу, если бы он был в подобной ситуации (или: что бы мог сказать друг)? Техники проверки мыслей как гипотез: • эмпирическая – проведение различных экспериментов in vivo и in vitro с последующим записыванием выводов. Совместный анализ и регистрация прошлого и настоящего опыта, противоречащего этим мыслям; • логическая – оценка «за» и «против» путем подбора фактов, подтверждающих или опровергающих суждения, поиск альтернативных интерпретаций, выявление искажений логики, их маркировка в дневнике и разговоре (введение континуума вместо крайностей при поляризации, реатрибуция неадекватной персонализации, оценка вероятностей и парадоксальное переключение при катастрофизации и т.д.), сократический диалог. Изменение через конфронтацию Ключевой вопрос: Каковы последствия моей убежденности в правильности этих мыслей? Что произойдет, если я изменю свое видение? Техники логической и эмпирической конфронтации: • эмпирическая: регулярное действие вопреки автоматическим мыслям с последующей переоценкой мыслей – десенситизация, использование совладающих карточек; • логическая: анализ последствий, «up dog», внутренний совладающий диалог, отработка навыка формулирования противоположного взгляда, сократический диалог.

Основная процедура, помогающая пациенту выявить автоматические мысли, заключается в установлении последовательности внешних событий и субъективных реакций на них. Клиенту дается примерно следующая инструкция; «Обычно между конкретной внешней ситуацией и эмоциональной реакцией на нее (например, «беспричинным» расстройством) существует промежуток, так называемый «пробел», во время которого обязательно имеют место некоторые мысли, называющиеся «автоматическими». Они непроизвольны, бессвязны, мелькают в голове с очень высокой скоростью. Однако они потенциально осознаваемы, и для понимания ваших реакций очень важно научиться их улавливать».

Например, пациент уловил связь между встречей с прежним другом и переживанием печали, при этом он сумел медленно воспроизвести в уме событие и затем успешно воспроизвести мысли, имевшие место в промежутке: «Если я его поприветствую, он может не вспомнить и отбрить меня. Ведь между нами давно нет ничего общего, он достиг так многого.

Теперь не прежние времена!» Другой пациент рассказал о том, что ощутил острую, на первый взгляд необъяснимую тревогу после сообщения о гибели друга в автомобильной катастрофе. Он смог заполнить «пробел», когда припомнил, что вообразил себя жертвой происшествия. В тех случаях, когда пациент не может самостоятельно отрефлексировать автоматические мысли в проблемных ситуациях, используются следующие основные процедуры, обозначенные в таблице 1 как процедуры выявления автоматических мыслей:

1. Когнитивная репетиция (вариант техники воображения), которая предполагает пошаговое воспроизведение эмоциогенной ситуации в воображении с одновременным самонаблюдением за мелькающими в голове мыслями. При этом проговариваются вслух как события, так и сопутствующие им автоматические мысли. Основная задача когнитивной репетиции — стимулировать клиента к «размышлениям вслух». Полученная продукция регистрируется в специальном дневнике.

2. Среди техник, направленных на выявление автоматических мыслей in vitro, наиболее популярна техника ролевого проигрывания. С целью выявления неадаптивных автоматических мыслей, возникающих в межличностных ситуациях, наряду с вышеописанными можно использовать психодраматический прием «обмена ролями». Психотерапевт играет роли различных людей из окружения клиента с характерными для них репликами, задача клиента — наблюдать за возникающими во время взаимодействия мыслями, желательно проговаривая их вслух. Результатом вышеописанной работы становится возросшая способность клиента маркировать проблемные ситуации, различать и давать наименование различным физическим ощущениям, чувствам и мыслям. Результатом этой работы является также «коллекция» различных автоматических мыслей, сопряженных с тяжелыми душевными состояниями или дисфункциональным поведением. На этом этапе работы следует подвести клиента к пониманию возможной ошибочности этих мыслей и, следовательно, к необходимости рассматривать их как гипотезы, нуждающиеся в проверке, а не как факты объективной реальности.

3. Погружение in vivo сопровождается регистрацией в дневнике. После информирования о свойствах автоматических мыслей и знакомства с принципом «заполнения пробела» клиенту дается домашнее задание на самонаблюдение в эмоциогенных ситуациях. Например, пациента с агорафобией просят наблюдать за мыслями, приходящими в голову в толпе, транспорте и т. д. Возможно также совместное с психотерапевтом выполнение этого задания; при этом пациента просят проговаривать все впечатления вслух. Клиенту, постоянно откладывающему выполнение важных дел, дается инструкция на самонаблюдение при очередных попытках приступить к какому-либо делу. Больному булимией дается задание на регистрацию мыслей, предшествующих и сопутствующих приступу обжорства. Результаты самонаблюдения заносят в специальный дневник, ведущийся в форме трех колонок: «внешняя ситуация», «чувство», «автоматические мысли». Для пациентов с паническими расстройствами эффективно ввести еще одну колонку «физические ощущения». В результате такого систематического самоисследования клиент начинает отчетливо осознавать взаимосвязи между проблемными ситуациями, определенными мыслями, чувствами и физическими ощущениями, возникающими на фоне этих мыслей. Дневниковые материалы становятся предметом обсуждения на терапевтических сеансах. Второй шаг в работе с автоматическими мыслями заключается в их оценке как гипотез.

1. Эмпирическая проверка гипотез. Эта процедура требует организации специальных экспериментов по оценке валидности автоматических мыслей. С этой целью используются не когнитивные, а, как правило, различные бихевиоральные техники, основное назначение которых здесь заключается не только в модификации неадаптивного поведения, но и в коррекции неадаптивных когнитивных продуктов. Приведем примеры. Репликация симптома в лабораторных условиях используется в терапии панических расстройств. С помощью различных приемов, таких, как гипервентиляции легких по Кларку (Clark, Salkovskis I985), воздействия кофеина или быстрого подъема по лестнице, воспроизводятся некоторые физиологические компоненты панического приступа — потоотделение, учащенное сердцебиение и т. д. Вслед за этим выясняются субъективные интерпретации этих физических ощущений и возникшие эмоциональные реакции. Если пациенты правильно интерпретируют возникшие ощущения, например, как результат подъема по лестнице, то задача психотерапевта обратить их внимание на связь между интерпретацией и эмоциональным состоянием («Вы приписываете сейчас свое сердцебиение пробегу по лестнице, а не сердечному приступу, и вы абсолютно спокойны»). Пациенту также предлагается поискать, опираясь на лабораторный опыт, альтернативное объяснение сердцебиению в обыденной жизни, опровергающее убеждение «Сердцебиение — несомненный признак сердечного приступа».

Техники «редукции тревоги» используются не только с целью облегчить поведение в проблемных ситуациях, но и с целью коррекции утверждений типа «Я очень слаб, уязвим и беспомощен; когда моя тревога нарастает, я не в силах справиться с ней». Во время терапевтических сеансов пациента обучают навыкам релаксации, техникам контролируемого дыхания по Кларку (Clark, Salkovskis 1985) в случае панических расстройств, планируемому отвлечению. Затем эти навыки переносятся за рамки сеанса и используются во время эпизодов интенсивной тревоги. Опыт преодоления сильной тревоги используется для проверки предсказаний пациента относительно собственной беспомощности и неспособности совладать с нарастающим переживанием. Эта процедура способствует смещению локуса контроля в эмоциогенных ситуациях к большей интернальности. Техники «активирующей терапии» (совместное с пациентом составление расписания занятий, расписание «ранжированных» по сложности заданий, терапия «мастерством и удовольствием») помогают не только преодолеть пассивность, но и оспорить обоснованность мнения клиента о собственной непродуктивности, тем самым сделав его самооценку и эмоциональное состояние более позитивными. Техники «размораживания аффекта» используются в терапии депрессивных состояний и самообвинений. Стимулирование внешнего выражения гнева, визуализация приятных сцен, припоминание приятных событий прошлого (при упорном отборе только негативного материала рекомендуют привлекать родственников), стимуляция жалости и сочувствия к себе, вызывание терапевтом смеха и иронии не только смягчают тоскливый аффект (или меняют его на более стеническую эмоцию гнева), но и оживляют альтернативный жизнен- ный опыт больного. Это позволяет оспорить сопряженные с депрессивным аффектом негативные мысли типа «Я больше не способен радоваться», «Я сам виноват во всем плохом, что происходит со мной», «Жизнь наполнена лишь утратами и страданием».

2. Логическая проверка гипотез также нацелена на вскрытие иррациональных способов мышления. Основной прием, использующийся в ходе такой проверки, — это сократический дедуктивный диалог терапевта с клиентом. В ходе такого диалога терапевт помогает клиенту представлять свои убеждения в форме гипотез и проверять их с помощью многократных наводящих вопросов, которые позволяют ему прийти к самостоятельным выводам. В качестве примера сократического диалога приведем диалог Бека с одним из его пациентов, упорствующим в избегании активности.

Пациент (П) (в ответ на предложенное терапевтом задание): Бессмысленно и пытаться.

Терапевт (Т): Вы уже поняли, что пассивностью ничего не добьешься. Вы были бездеятельны в течение долгого времени и теперь знаете, что не стали чувствовать себя лучше. Что же вы теряете, если попытаетесь вести себя иначе?

П: Если я попытаюсь, я буду чувствовать себя еще хуже.

Т (возможные интервенции):

а) Чувствовали ли вы улучшение в результате лежания?

б) Помогла ли вам пассивность (бездеятельность) чувствовать себя лучше к настоящему моменту?

в) Если пассивность вам до сих пор не помогла, есть основания полагать, что она сейчас вам поможет?

г) Пытаясь вести себя иначе, вы получите шанс на улучшение. Не исключено, конечно, что вы можете почувствовать себя хуже, но одно несомненно: если вы будете продолжать лежать, как вы это делали до сих пор, надежда на улучшение очень мала.

д) Избегая деятельности, вы только критикуете себя и наделяете себя такими именами, как ленивый, беспомощный, никуда не годный. Вы уже поняли, что ничегонеделание усугубляет ваше критическое отношение к себе. Вы становитесь жертвой болезненных мыслей и переживаний.

П: Я не могу этого сделать. Т (возможные варианты):

а) А как вы можете быть в этом абсолютно уверены, пока вы не попытались?

б) Если вы будете делать это хотя бы короткое время, то сможете с этим справиться.

Рекомендуем скачать другие рефераты по теме: антикризисное управление, нормы реферата.





Предыдущая страница реферата | 1  2  3  4  5  6  7 | Следующая страница реферата