Предыдущая страница реферата | 17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27 | Следующая страница реферата

1. Постепенное снижение АД на 30% (более значительное снижение может способствовать мозговой и почечной недостаточности);

2. Контроль за лечением посредством измерения АД стоя и лёжа;

3. Низкая начальная доза антигипертензивных препаратов;

4. Контроль за функцией почек, электоролитным и углеводным обменами;

5. Простая терапевтическая модель сочетается с немедикаментозными методами;

6. Индивидуальный подбор медикаментов с учётом полиморбидности.
Тактика гипотензивной терапии:
1) До каких цифр следует снижать АД у больных с ИСГ?

. Или до нормальных,

. Или на 20 мм. рт. ст. если исходное АД в пределах 160-180 мм. рт. ст.,

. Или до уровня менее 160 мм. рт. ст., если исходное АД превышало 180 мм. рт. ст.

. Если у больного нет ИБС, то чем ниже АД, тем выше продолжительность жизни. Значительное снижение АД при наличии ИБС может вызвать ухудшение коронарного кровообращения. Риск ИМ ниже при ДАД в пределах

90 мм. рт. ст.
2) Каков должен быть темп снижения АД у пожилых с ИСГ?

. При неотложных состояниях следует снижать АД в течение 24 часов;

. В остальных случаях нет оснований принимать экстренные меры – в течение нескольких недель – месяцев (быстрое снижение АД – ОНМК).

Особенности медикаментозной терапии ИСГ

Диуретики

V В низких дозах (12,5-25 мг гидрохлортиазида однократно утром ежедневно или через день);

V Индапамид 2,5 мг/сутки. Уступает ИАПФ и БКК по способности вызывать регресс гипертрофии левого желудочка. В терапевтической дозе диуретические эффекты субклинические. Усиливает защитную функцию эндотелия, предупреждает агрегацию тромбоцитов, снижает чувствительность сосудистой стенки к прессорным агентам. Не снижает толерантности к глюкозе, в том числе у больных СД.

БКК

Исследование SystEyr продемонстрировало способность дигидропиридиновых антагонистов кальция длительного действия предупреждать развитие инсультов в группе пожилых пациентов с изолированной систолической гипертензией.
Средства первого ряда: амлодипин, исрадипин. Также могут использоваться пролонгированные нифедипины:

V Формы с 2-х фазным высвобождением лекарственного вещества – адалат SL

– содержит микрогранулы быстро (5 мг) и медленно (15 мг) высвобождающегося нифедипина.

V Терапевтические системы – GITS (желудочно-кишечная терапевтическая система) – адалат и прокардиа XL по фармакокинетике отличаются от других пролонгированных форм нифедипина – постоянная концентрация активного вещества без пиков и спадов.
При лечении ИСГ БКК показаны учитывая низкую активность ренина у пожилых, наличие сопутствующих заболеваний (ИБС, СД, БА, заболевания периферических сосудов, подагра).
Амплодипин может быть использован в качестве монотерапии у большинства больных пожилого и старческого возраста (в дозе 5-10 мг). Исрадипин применяется в дозе 2,5-5 мг 1-2 раза в день. Нифедипин ретард в дозе 30 мг
1 раз в сутки.

(-АБ

Показаны при лечении ИСГ у больных пожилого и старческого возраста при отсутствии противопоказаний. Препаратами первого ряда являются пропранолол в дозе 20-80 мг 1-2 раза в сутки; атенолол 50-100 мг 1 раз в сутки; метопролол 100 мг 1 раз в сутки; бетаксолол 5-10 мг/сутки.

Ингибиторы АПФ

К препаратам первого ряда относят каптоприл в дозе 25,5; 25 и 50 мг 2-3 раза в день; периндоприл 4 мг 1-2 раза в сутки; эналаприл 5-20 мг 1-2 раза в сутки; рамиприл 2,5-5 мг 1 раз в сутки; трандолаприл 2-4 мг/сутки; фозиноприл 10-20 мг/сутки.

Злокачественная АГ

Под злокачественной формой ЭГ понимают тяжёлое прогредиентное течение заболевания, причем АД с самого начала стабильно держится на очень высоких цифрах (220-230/130-140) в сочетании с ретинопатией III-IV степени по Кейту-Вегенеру, а также фибриноидный артериолонекроз, выявляемый при микроскопии биоптатов почек (проведение биопсии почек не обязательно).
Составляет 1% от всех случаев. Среди злокачественных гипертензий:

> 40% - феохромоцитома;

> 30% - реноваскулярная гипертензия;

> 12% - первычный альдостеронизм;

> 10% - паренхиматозные заболевания почек;

> 2% - ЭГ;

> 6% - прочие симптоматические гипертензии (ССД, УП, опухоли почек и др).
В дебюте отмечаются постоянная головная боль и нарушение зрения, вплоть до слепоты.
Прогностически неблагоприятно развитие синдрома у лиц, моложе 30-45 лет.
Отмечается раннее развитие органических изменений в сосудах и органах, что при доброкачественной ЭГ наблюдается в поздних стадиях – поражение глазного дна в виде геморрагий, плазморрагий, амавроза.
Рано поражаются сосуды почек, в них развиваются изменения по типу артериосклероза и фирбриноидного некроза. Наряду с протеинурией, гематурией, цилиндрурией быстро нарастает изостенурия, мочевина и креатинин.
С первых дней – гипертоническая энцефалопатия, рвота, головокружение, судороги, часто нарушения мозгового кровообращения.
Проявлениями левожелудочковой недостаточности являются кровохарканье, приступы сердечной астмы, отёк лёгких.
При отсутствии активного лечения – смерть через 1-2 года от появления первых клинических проявлений.
Тактика лечения больных злокачественной и рефрактерной АГ сходна.
Обязательным является одновременное назначение комбинации 3-5 антигипертензивных препаратов в достаточной дозе. При отсутствии адекватного ответа на фоне комбинированной терапии проводят курс внутривенных инфузий натрия нитропруссидом (3-5 инфузий), простагландина Е2
(2-3 инфузии) или применяют экстракорпоральные методы лечения (плазмоферез, гемосорбция, ультрафильтрация, иммунносорбцию (при выраженной гиперхолестеринемии), гемофильтрацию (при креатинине выше 150-180 мкмоль/л).
С целью предупреждения церебральных и коронарных осложнений и быстрого прогрессирования ХПН на первом этапе АД снижается на 20-25% от исходного уровня. В последующем достигают целевого АД, соблюдая меры предосторожности.

Рефрактерная АГ

Критерием рефрактерности АГ является снижение систолического давления менее 15% и диастолического менее 10% от исходного уровня на фоне рациональной терапии с использованием адекватных доз 3 и более антигипертензивных препаратов.
Отсутствие адекватного контроля АД более, чем у 2/3 пациентов обусловленно несоблюдением режима лечения (псевдорефрактерность). Другая наиболее распространенная и легко устранимая причина этого явления – избыточное потребление поваренной соли. Причиной истинной рефрактерности к лечению часто бывает перегрузка объёмом, связанная с неадекватной диуретической терапией.

Причины неадекватного снижения АД

1) Псевдорезистентность

. Отсутствие приверженности к лечению

. Перегрузка объёмом

. Избыточное потребление поваренной соли

. Неадекватная диуретическая терапия
2) Гипертензия белого халата

. Псевдогипертензия у пожилых

. Использование обычной манжетки у больных с ожирением
3) Лекарственные причины

. Низкие дозы антигипертензивных средств

. Нерациональные комбинации препаратов

. Взаимодействие с другими препаратами (НПВС, симпатолитики, оральные контрацептивы, антидепрессанты)
4) Сопутствующие заболевания и состояния

. Прогрессирующий нефросклероз

. Курение

. Нарастающее ожирение

Рекомендуем скачать другие рефераты по теме: антикризисное управление предприятием, купить диплом высшее.





Предыдущая страница реферата | 17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27 | Следующая страница реферата