Предыдущая страница реферата | 17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27 | Следующая страница реферата

Внезапное повышение АД может провоцироваться нервно-психической травмой, употреблением алкоголя, резкими колебаниями атмосферного давления, отменой гипотензивной терапии. ГК может быть обусловлен 2-мя основными механизмами:

1. Сосудистый – повышение ОПС за счет увеличения вазомоторного

(нейрогуморальные влияния) и базального тонуса (при задержке натрия) артериол.

2. Кардиальный механизм – увеличение сердечного выброса за счёт повышения

ЧСС, ОЦК, сократимости миокарда.

Классификация

Классификация в зависимости от особенностей центральной гемодинамики

Гиперкинетические кризы. Наблюдаются на ранних стадиях АГ, развиваются остро, сопровождаются возбуждением больных, обилием «вегетативных знаков»
(мышечная дрожь, усиленное потоотделение, красные пятна на коже, сердцебиение, к концу криза полиурия, иногда обильный жидкий стул) и протекают кратковременно (не более 3-4 часов). Характерно преимущественное повышение САД, нарастание пульсового давления, учащение пульса, преобладание в крови адреналина.
Гипокинетические кризы. Возникают на поздних стадиях заболевания на фоне исходно высокого АД, свойственны менее острое начало, более постепенное развитие, сравнительно длительное (от нескольких часов до 4-5 дней) и тяжёлое течение. Эти больные выглядят вялыми, заторможенными. У них особенно резко выражены мозговые и сердечные симптомы. Систолическое и диастолическое давление в этих случаях очень высокое, но преобладает подъём диастолического давления, поэтому пульсовое давление уменьшается.
Тахикардия отсутствует или выражена незначительно. Для ГК этого типа характерно преобладание НА ( увеличение ОПСС ( увеличение диастолического
АД.

Классификация по клиническому течению

1. Неосложненный ГК.

2. Осложненный ГК.

V Гипертоническая энцефалопатия;

V Отёк ГМ (головная боль, спутанность сознания, выраженная тошнота и рвота, судороги, кома);

V Острое нарушение мозгового кровообращения с появлением очаговых неврологических симптомов;

V Эклапсия;

V Развитие сердечной недостаточности (пульс частый, тоны глухие, в нижних отделах лёгких начинают выслушиваться не звонкие застойные хрипы – приступ сердечной астмы, в тяжёлых случаях – отёк лёгких);

V Развитие приступа стенокардии или ОИМ;

V Расслаивающая аневризма аорты (основной симптом – жесточайшая боль в груди, иногда волнообразная, иррадиирующая в спину и нередко в подложечную область с развитием в типичных случаях картины шока; в зависимости от локализации расслаивания возможны нарушения кровообращения в бассейне основных брыжеечных сосудов с развитием кишечной непроходимости; аортальная недостаточность; тампонада перикарда; ишемия головного и спинного мозга; конечностей);

Основные направления терапии

Терапия преследует следующие цели:

1. Постепенное снижение АД на 20-25% по сравнению с исходным при лечении неосложненного ГК;

2. Быстрое снижение АД на 20-30% по сравнению с исходным при лечении осложненного ГК с целью профилактики развития необратимых изменений со стороны сердца, мозга и смерти пациента; коррекция уже развившихся осложнений.
|Неосложненный криз |
|Гиперкинетический вариант |Гипокинетический вариант |
|Пропранолол 10-20 мг сублингвально |Нифедипин 10-20 мг сублингвально, при |
|(НД-первые минуты/Max-30 мин) |отсутствии эффекта повторяют через 30 |
| |минут; |
| |Каптоприл 25-50 мг сублингвально |
|Осложненный криз |
|Обострение ИБС, застойная сердечная |Эналаприлат внутривенно струйно в |
|недостаточность |течение 5 минут в дозе 0,625-1,25 мг; |
| |квинаприлат в дозе 2,5-5 мг. Начало |
| |действия соответственно через 15 и |
| |30-60 минут, продолжительность 6 и 12 |
| |часов. |
|Выраженная неврологическая симптоматика|Дибазол (5-10 мл 0,5% раствора). Эффект|
|с угрозой развития ОНМК |развивается через 10-15 минут и |
| |сохраняется 1-2 ч. |
| |Сульфат магния 5-10 мл 20 или 25% |
| |раствора внутривенно струйно медленно в|
| |течение 5-7 минут. |
| |Аминофиллин 10 мл 2,4% раствора |
| |внутривенно струйно или капельно. |
|Острая левожелудочковая |Фуросемид внутривенно 2-6 мл или |
|недостаточность, ХПН |сублингвально по 40 мг. При признаках |
| |мозговой симптоматики применение |
| |диуретиков не показано. |
|Инфаркт миокарда, тяжёлая стенокардия, |Внутривенно капельно нитраты |
|острая левожелудочковая недостаточность|(нитроглицерин или изособрида динитрат |
|без признаков нарушения мозгового |внутривенно капельно со скоростью |
|кровообращения |0,5-10 мг/кг/мин) |
|Расслаивающая аневризма аорты |Натрий нитропруссид или нитраты. |
|Криз при феохромоцитоме |Фентоламин 5 мг сухого препарата |
| |растворяют в 1 мл воды для инъекций и |
| |вводят внутривенно (первоначальный |
| |болюс 0,5-1 мг для оценки |
| |чувствительности к препарату). |
| |Повторное введение той же дозы каждые 5|
| |минут до снижения АД. |

Ошибки терапии ГК

> Использование клонидина – плохая предсказуемость эффекта, развитие побочных эффектов – сухость в рту, сонливость, коллапсы.

> Использование дибазола – не обладает выраженным гипотензивным действием и может применяться лишь при угрозе развития острого нарушения мозгового кровообращения.

> Использование пропранолола внутривенно требует от врача навыка и чревато серьезными осложнениями;

> Использование дроперидола – показан только при выраженном возбуждении больного;

> Внутримышечное введение сернокислой магнезии – малоэффективно, болезненно, возможно развитие абсцесса ягодицы; препарат содержит примеси, более отчищен кардиомагнезин;

> Введение анальгетиков и спазмолитиков не обоснованно.

Антигипертензивные средства для купирования гипертонических кризов

|Препарат |Доза и |Начало/ |Побочные |Специальные показания, |
| |способ |продолжитель|эффекты |комментарии, предостережения |
| |введени|ность | | |
| |я |действия | | |
|Парентеральные препараты |
|Нитропрусси|0,25-10|Немедленное/|Тошнота, |Большинство неотложных состояний|
|д натрия |мкг/(кг|2-5 мин |рвота, |с повышением АД; связь АД с |
| |( мин) | |потливость, |повышенным внутричерепным |
| |в/в | |мышечные |давлением. |
| |инфузия| |подергивания| |
| | | |, цианатная | |
| | | |интоксикация| |
|Нитроглицер|5-100 |2-5 мин/3-5 |Головная |Коронарогенная ишемия |
|ин |мкг/мин|мин |боль, | |
| |, в/в | |тошнота, | |
| |инфузия| |метгемоглоби| |
| | | |немия, | |
| | | |толерантност| |
| | | |ь | |
|Эналаприлат|1,25-5 |15-30 мин/6 |Вариабельнос|Острая левожелудочковая |
| |мг |часов |ть ответа; |недостаточность, избегать при |
| |каждые | |существенное|ОИМ |
| |6 | |снижение АД | |
| |часов, | |при | |
| |в/в | |гиперренинем| |
| | | |ии | |
|Гидралазина|10-20 |10-20 |Тахикардия, |Эклампсия |
|гидрохлорид|мг в/в,|мин/3-8 |головная | |
| |инфузия|часов |боль, | |
| |10-50 | |приливы, | |
| |мг в/м | |рвота, | |
| | | |усиление | |
| | | |стенокардии | |
|Диазоксид |50-300 |2-4 мин/6-12|Тошнота, |Отсутствие возможности |
| |мг в/в,|часов |приливы, |интенсивного мониторирования |
| |болюс, | |тахикардия, | |
| |можно | |стенокардия,| |
| |повторн| |снижение | |
| |о или | |тонуса матки| |
| |15-30 | | | |
| |мг/мин | | | |
| |внутрив| | | |
| |енная | | | |
| |инфузия| | | |
|Фентоламин |5-15 мг|1-2 мин/3-10|Тахикардия, |Избыток КА |
| |в/в |мин |приливы, | |
| | | |головная | |
| | | |боль | |
|Фуросемид |20-40 |5 мин/2-3 |При частых | |
| |мг в/в |часа |назначениях | |
| |или в/м| |снижение | |
| | | |слуха, | |
| | | |выраженная | |
| | | |потеря | |
| | | |натрия | |
|Пентамин |0,2-0,5|5-15 мин/3-4|Ортостатичес|Осторожно в пожилом возрасте, |
| |-0,75 |часа |кий коллапс,|ИМ, послеродовом периоде, |
| |мл в 20| |парез |почечной недостаточности. |
| |мл | |кишечника, | |
| |раствор| |атония | |
| |а; в/м | |мочевого | |
| |0,3-1 | |пузыря. | |
| |5% | | | |
| |раствор| | | |
| |а в/м | | | |
|Клонидин |0,1-0,2|3-6 мин/2-8 |Коллапс, |Осторожно при сердечной |
| |мг |часов |брадикардия,|недостаточности, депрессии |
| |внутрив| |сухость во | |
| |енно, | |рту, | |
| |медленн| |сонливость | |
| |о; 0,1 | | | |
| |мг в/м | | | |
|Пероральные препараты |
|Клонидин |0,15-0,|30-60 мин, |Сухость во |С осторожностью при АВ блокаде, |
| |3 мг |15-20 |рту, |брадикардии, СССУ |
| |перорал|мин/8-12 |седативный | |
| |ьно, |часов |эффект | |
| |сублинг| | | |
| |ально | | | |
|Нифедипин |5-20 мг|5-10 мин, |Головная |Опасность чрезмерного снижения |
| |перорал|15-20 |боль, |АД |
| |ьно, |мин/4-6 |тахикардия, | |
| |сублинг|часов |приливы, | |
| |вально | |головокружен| |
| | | |ие, | |
| | | |стенокардия | |
|Каптоприл |6,25-50|15-60 мг/4-6|Тяжелая |Опасность неуправляемой |
| |мг |часов |гипотензия |гипотензии при гиповолемии |
| |перорал| | | |
| |ьно | | | |

лечение сосудистых заболеваний ГМ

Лечение больных ПНМК включает гипотензивную терапию и средства, тормозящие развитие атеросклероза, курсы по 1-3 месяца, вазоактивные и улучшающие метаболизм нервных клеток препараты, витаминотерапию.

Средства выбора

1) Циннаризин (стугерон) – ингибирует поступление в ГМК кальция, снижает тонус артериол мозга, уменьшает их реакцию на биогенные сосудосуживающие вещества, обладает умеренной антигистаминной активностью, снижает тонус СНС. Средняя суточная доза 0,075-0,15 г (по

1-2 таблетки 3 раза в день). Наиболее целесообразно назначать при явлениях вертебро-базилярной недостаточности при жалобах на головокружение и пошатывание при ходьбе.

2) Кавинтон (винпоцетин) – показан при всех видах сосудистой мозговой недостаточности. Обладает сосудорасширяющим эффектом, усиливает мозговой кровоток, улучшает снабжение мозгового вещества кислородом.

Назначается внутрь по 1-2 таблетки 3 раза в день, курс лечения 1-3 месяца. При обострении заболевания в течение 7-14 дней проводят капельные внутривенные вливания10-20 мл кавинтона (1-2 ампулы) с физиологическим раствором (200 мл). Капельные вливания противопоказаны при аритмиях.

3) Сермион (ницерголин) – снижает тонус сосудов мозга, увеличивает мозговой кровоток, снижает АД. Назначают внутрь по 10 мг 3 раза в день. При обострении внутримышечно по 2-4 мг 1-2 раза в день или внутривенно капельно по 4-8 мл в 100-200 мл физиологического раствора.

Возможна ортостатическая гипотензия. Противопоказан при хронической сосудистой недостаточности ГМ с повышением АД.

4) Пентоксифиллин (трентал) – улучшает МЦР, повышает деформируемость эритроцитов, тормозит агрегацию эритроцитов и тромбоцитов, что снижает вязкость крови и улучшает её реалогические свойства. По 100-200 мг 3 раза в день.
При сосудистых заболевания с развитием когнитивных нарушения (снижение памяти, внимания, замедленность мышления) и астеническим синдромом показаны препараты, обладающие нейротрофическим и вазоактивным эффектом: танакан, пикамилон.
Больным проводят курсы лечения (по 2-3 месяца) препаратами, улучшающими метаболизм нервных клеток. Можно использовать ноотропил (пирацетам) – средняя суточная доза 4,8 г; энцефабол (пиридитол) – 0,6 г, церебролизин внутривенно капельно по 10 мл или внутримышечно 5 мл (на курс лечения 20-30 инъекций); гаммалон (аминалон) в средней суточной дозе 1,5-3,25 г (2-3 таблетки 3 раза в день).
Витамины – витамакс плюс, центрум, удневит, декамевит.
При повышенной агрегации тромбоцитов назначают аспирин по 1 мг/кг 1 раз в день, курантил по 0,025 г 3 раза в день, тиклид (по 0,25 г 1-2 раза в день). Лечение антиагрегантами длительное – многие годы.
Курсы лечения НПНМК 2 раза в год (например, весной и осенью).
Лечение ДЭ проводиться по тем же принципам, но оно длительное, практически постоянное.

Лечение транзиторных ишемических атак

Могут вызываться как резким повышением АД, так и его резким снижением, особенно при наличии гемодинамически значимого стеноза (70% и более).
При ТИА, вызванных повышением АД, показана адекватная гипотензивная терапия. В первые 2-3 дня – реополиглюкин по 400 мл 1-2 раза в день; 2 мл
0,5% раствора кавинтона. Если ТИА возникла на фоне снижения АД – 0,06% раствор коргликона или 0,05% раствор строфантина по 0,5-1 мл в физиологическом растворе или 5% растворе глюкозы внутривенно, медленно.
Продолжительность интенсивного лечения 3-7 дней. В дальнейшем используются вазоактивные средства внутрь.

Список литературы

1. Беркинбаев С. Ф. Гипертоническая болезнь: этиология, патогенез, классификация, клиническое течение, диагностика и лечение Актобе,

2000.

2. Верткин А. Л., Тополянский А. В. Гипертонический криз //www.consilium- medicum.com

3. Диагностика и лечение внутренних болезней /под ред. Комарова Ф. И.

Москва, Медицина, 1996. Т1.

4. Ивашкин В. Г., Кузнецов Е. Н. Современные принципы антигипертензивной терапии //Терапевтический архив, 2001. № 1. С. 59-62.

Рекомендуем скачать другие рефераты по теме: антикризисное управление предприятием, купить диплом высшее.





Предыдущая страница реферата | 17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27 | Следующая страница реферата