Предыдущая страница реферата | 20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30 | Следующая страница реферата

При несвоевременности оказания помощи развивается терми-

- 134 -

нальное состояние, характеризующееся грубыми дислокационными явлениями с резким нарушением витальных функций.

ДИАГНОСТИКА

Диагностика черепно-мозговых травм основывается на данных анамнеза, выяснения механизма получения травмы или ранения, уяснения классической анамнестичекой триады: потеря созна- ния, тошнота или рвота, амнезия. Затем производится тщатель- ный внешний осмотр пациента и педантичное неврологическое обследование, имеющее своей целью объективизировать общемоз- говую и очаговую неврологическую симптоматику. В зависимости от обнаруженных изменений производится комплекс специальных инструментальных исследований. В любом случае, даже при по- дозрении на наличие черепно-мозговой травмы, производится минимальный объем инструментальных исследований, включающий выполнение люмбальной пункции (пункции конечной цистерны), эхоэнцефалографию, краниографию. Пункция конечной цистерны производится под местной анестезией 0,5% раствором новокаина
10 мл между остистыми отростками 3 и 4 поясничных позвонков, через межостную связку. На глубине 4-6 см ощущается прокол желтой связки и затем преодолевается незначительное сопро- тивление при проколе твердой мозговой оболочки. Немедленно к павильону иглы присоединяется манометрическая трубка, фикси- руется уровень ликворного давления. Затем медленно выводится на исследование 2-3 мл ликвора и измеряется конечное давле- ние. В норме ликвор бесцветный, прозрачный, давление его ко- леблется от 140 до 160 мм вод. ст. При черепно-мозговой

- 135 -

травме наблюдаются различные отклонения от средне-статисти- ческих показателей, принятых за норму. Так, при сотрясении головного мозга в абсолютном большинстве случаев отмечается абсолютная ликворная гипертензия до 180-200 мм вод. ст., из- редка имеет место ликворная гипотензия - до 100 мм вод. ст.
Патологических примесей при сотрясении головного мозга в ликворе не обнаруживается.

При ушибе головного мозга помимо более отчетливой гипер- тензии, достигающей 2-3-кратной величины по сравнению с нор- мальным давлением обнаруживаются изменения, характерные для субарахноидального кровоизлияния различной интенсивности, видимого макроскопически, когда ликвор принимает слегка ро- зовую окраску, до интенсивно красного - при массивном суба- рахноидальном кровоизлиянии. При лабораторном исследовании обнаруживаются эритроциты, в норме отсутствующие, в различ- ном количестве - от 5-10 до сотен тысяч в 1 мм 53 0. Увеличива- ется соответственно количество клеток белой крови, причем вначале пропорционально их содержанию в крови, излившейся в ликворные пространства, затем, с течением времени - через
3-5 суток проявляется санационная реакция ликвора - на фоне уменьшения цитоза среди белых клеток преобладают лимфоциты над нейтрофилами, вплоть до санации ликвора.

При развитии гнойно-воспалительных осложнений со сторо- ны оболочек при анализе ликвора обнаруживается нейтрофильный нейтрофильный лейкоцитоз, достигающий десятков тысяч клеток.

По мере санации ликвора после субарахноидального крово- излияния количество эритроцитов уменьшается, причем, вначале за счет изменения соотношения свежих и выщелоченных, смор-

- 136 -

щенных эритроцитов, в пользу последних. Уже со 2-4 дня лик- вор становится менее окрашенным кровью, проявляется желтова- то-зеленый оттенок, постепенно становящийся менее интенсив- ным, вплоть до полной санации ликвора.

Таким образом, пункции конечной цистерны, производимые не только при поступлении, но и в динамике, позволяют уста- новить и обеспечивать дискретный мониторинг уровня ликворно- го давления и, соответственно, судить об эффективности де- гидротационной терапии и темпе санации ликвора, своевременно диагностировать воспалительные осложнения со стороны оболо- чек головного мозга.

_Рентгенография черепа ., так же как и вышеописанные мето- ды исследования производится в обязательном порядке. Причем обязательно выполняются краниограммы в четырех проекциях - прямой, двух боковых и задней полуаксиальной проекции. При выполнении краниографии пациенту с черепно-мозговой травмой необходимо соблюдать режим максимального щажения. Положение пациента лежа на спине с приведенным к груди подбородком, кассета подкладывается под голову, трубка скашивается в кау- дальном направлении под углом 5-10 50 0. При выполнении задней полуаксиальной проекции кассета укладывается более каудально и угол скоса трубки достигает 40-45 50 0 с центрацией на область лба. Боковые проекции выполняются при неизмененном положении пациента, боковым ходом луча, поочередно с каждой стороны при центрации луча на область козелка уха.

При тяжелом состоянии пациента и невозможности исклю- чить компрессию мозга внутричерепной гематомой решается воп- рос о проведении церебральной ангиографии, причем особенно

- 137 -

ценную информацию дает ангиография в прямой проекции в арте- риальную фазу. Проведение не одиночных, а серийных ангиог- рамм существенно увеличивает диагностическую ценность мето- да, особенно в условиях пережатия контралатеральной внутрен- ней сонной артерии на шее, что обеспечивает заполнение конт- растом бассейна обеих внутренних сонных артерий и позволяет однозначно отдифференцировать аномалийный вариант хода сосу- дов от истинной дислокации. По возможности отдают предпочте- ние селективной ангиографии, исключающей негативное влияние изливающейся в паравазальное пространство крови и воздейс- твие ее на зону синокаротидного симпатического узла.

_Компьютерная томография головного мозга .находит все бо- лее широкое применение в клинической практике и недалеко то время, когда этот абсолютно безопасный для пациента метод, имеющий в нейротравматологии огромные диагностические воз- можности, будет применяться на госпитальном этапе без огра- ничений. По данным КТграфии можно судить не только о наличии травматических внутричерепных гематом и контролировать эф- фективность операции, но и обнаруживать контузионные очаги, зоны отека-набухания мозга, степень дислокации, обеспечивая динамический контроль и эффективность проводимого лечения.

При невозможности проведения достаточно точных диагнос- тических манипуляций - церебральной ангиографии или компь- ютерной томографии, при отрицательной динамике состояния больного за счет нарастания неврологической симптоматики и невозможности локализовать фокус патологического процесса, для исключения внутричерепной гематомы, производится _наложе-
_ние диагностических трефинационных отверстий .с учетом часто-

- 138 -

ты формирования гематом. В первую очередь трефинотверстие накладывается в проекции стыка лобной, височной и теменной долей, при отсутствии гематомы в этом месте - над лобной до- лей, и в последнюю очередь - над теменной долей.

При необнаружении гематомы на стороне наиболее вероят- ной ее локализации по данным неврологического статуса и Эхо-
ЭГ допустима, как манипуляция отчаяния, выполняемая по жиз- ненным показаниям _подвисочная декомпрессия .с одной, а при отсутствии эффекта и с противоположной стороны. Подобная ле- чебно-диагностическая манипуляция оправдана в крайне редких случаях остро нарастающей компрессии головного мозга отеком его, не поддающимся массивному дегидротационному воздействию при нарастающей угрозе вклинения ствола мозга.

3.6. Оценка тяжести состояния пострадавшего.

Тяжесть состояния - клиническая оценка тяжести травмы в данный момент, оценка, которая может совпадать и не совпа- дать с морфологическим субстратом повреждения мозга.

Для объективной оценки тяжести состояния (с учетом прогноза как для жизни, так и для восстановления трудоспо- собности) следует использовать минимум 3 параметра.

1) состояние сознания;

2) состояние витальных функций;

3) состояние очаговых неврологических функций.

- 139 -

Выделяются 5 градаций состояния больных с черепно-моз- говой травмой:

1) удовлетворительное;

2) средней тяжести;

3) тяжелое;

4) крайне тяжелое;

5) терминальное.

2Удовлетворительное состояние. 0 Критерии:

1) сознание ясное;

2) отсутствие нарушений витальных функций;

3) отсутствие вторичной (дислокационной) неврологичес- кой симптоматики, отсутствие или мягкая выраженность тех или иных первичных полушарных и краниобазальных симптомов (дви- гательные нарушения не достигают степени пареза).

При квалификации состояния как удовлетворительное до- пустимо учитывать на ряду с объективными показателями и жа- лобы пострадавшего.

Угроза для жизни (при адекватном лечении) отсутствует; прогноз восстановления трудоспособности обычно хороший.

2Состояние средней тяжести. 0 Критерии (даны пределы нару- шений по каждому параметру):

1) состояние сознания ясное или умеренное оглушение;

2) витальные функции не нарушены (возможна лишь бради- кардия);

3) очаговые симптомы: могут быть выражены те или иные полушарные и краниобазальные симптомы, выступающие чаще из-

- 140 -

бирательно (двигательные нарушения могут достигать степени пареза; моно- или гемипарезы конечностей; парезы отдельных черепно-мозговых нервов; сенсорная или моторная афазия и др.). Могут наблюдаться единичные, мягко выраженные стволо- вые симптомы (спонтанный нистагм и др.).

Для констатации сосотояния средней степени тяжести дос- таточно иметь указанные нарушения хотя бы по одному из пара- метров. Например, выявление умеренного оглушения для опреде- ления состояния больного как средней тяжести. Аналогично - выявление моноили гемипареза конечностей, или пареза одного из церепных нервов, или сенсорной афазии и др. при ясном сознании достаточно для оценки состояния больного как сред- ней тяжести.

Угроза для жизни (при адекватном лечении) незначитель- на; прогноз для восстановления трудоспособности чаще благоп- риятный.

2Тяжелое состояние. 0 Критерии (даны пределы нарушения по каждому параметру):

Рекомендуем скачать другие рефераты по теме: измерения реферат, доклад по биологии.





Предыдущая страница реферата | 20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30 | Следующая страница реферата