Предыдущая страница реферата | 23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33 | Следующая страница реферата

В настоящее время существуют разнообразные стереотакси- ческие методики удаления внутримозговых гематом.При этом ис- пользуются различные виды механического удаления и ультраз- вуковая аспирация.Безусловным преимуществом этих методов яв-

- 160 -

ляется малая травматичность и возможность удаления 73-98 % объема гематомы (Ito H. et al.,1989).

При удалении внутримозговых гематом наиболее широко применяются стереотаксические системы "Leksell" ("A.John- son",Швеция),"Riechert-Mundinger" ("Fischer MET Gmb",Герма- ния), BRW (Radionix."Trentwells Corp.",США), адаптированные для работы с компьютерными томографами.

Операция осуществляется через фрезевое отверстие диа- метром 10-12 мм, накладываемое конусовидной фрезой, или от- верстие диаметром 25 мм,формируемое корончатой фрезой. Для пункции применяются ригидные стальные троакары из биопсийных наборов "Backlund" ("Electra Instr.",Швеция) и "Gilden- berg"("Radionix",США) диаметром 0,9 и 2 мм. Для эвакуации гематом используют прибор Канделя-Переседова,аспираторы
"Backlund" ("Electra Instr.", Швеция), "Higgins" "Radio- nix",США), имеющие наружный диаметр 3 мм,4 мм и 4,6 мм соот- ветственно.Аспиратор гематомы состоит из спирального вин- та-шнека,располагающегося внутри канюли и вращающегося с по- мощью электропривода. Сгустки крови аспирируются через от- верстие в просвет канюли,измельчаются вращающимся спиральным винтом и удаляются отсосом. По окончании операции фрезевое отверстие заполняется костными опилками или закрывается вы- пиленным костным диском.

Ряд авторов рекомендуют удалять внутримозговые гематомы с помощью силиконовой трубки с наружным диаметром 3,5 мм,че- рез которую после отсасывания жидкой части гематомы вводят
6000 ЕД урокиназы,растворенных в 5 мл физиологического раст- вора.Введение урокиназы повторяется каждые 6-12 часов до

- 161 -

полного удаления гематомы (Hondo H.,Matsumoto K.,1983).

В последние годы появились сообщения об эндоскопической
(обычной и стереотаксической) эвакуации травматических внут- римозговых и внутрижелудочковых кровоизлияний (Auer L.M. et al.,1988). Прибор, кроме нейроэндоскопа, включает ирригаци- онно-отсасывающую систему и гелиевый, углекислотный или нео- димовый АИГ-лазер мощностью 100 Вт. Окуляр эндоскопа подклю- чается к телекамере с монитором, позволяя контролировать ма- нипуляции в полости гематомы на телеэкране, а лазер служит для коагуляции кровоточащих сосудов. Эндоскопический доступ к желудочкам мозга осуществляют через передний рог, при этом ключевым ориентиром является межжелудочковое отверстие, отыскиваемое при прослеживании хода выделяющегося рельефом и яркой розовой окраской ворсинчатого сплетения. Внутрижелу- дочковые кровоизлияния аспирируют через инструментальный ка- нал эндоскопа с направленным отмыванием пристеночных наслое- ний,скоплений крови вокруг межжелудочкового отверстия (Кара- хан В.Б.,1994). Лазерная техника открывает совершенно новые перспективы использование в нейрохирургии стереотаксического метода. Обеспечивая предельно точное подведение лазерного излучения к глубинно расположенному очагу поражения, совре- менные стереотаксические устройства и аппараты создают опти- мальные условия для проведения сложных лазерных операций на головном мозге, направленных на аспирацию гематом при крово- излияниях как в полушария головного мозга, так и в мозжечок
(Зозуля Ю.А. и др., 1992).

По данным литературы, внутримозговые гематомы могут быть выявлены при интраоперационном ультразвуковом сканиро-

- 162 -

вании мозга,что позволяет полноценно контролировать полноту их удаления в ходе оперативного вмешательства (Dewes W. et al.,1986, Ott-Tanenbaum B. et al.,1986, Лебедев В.В. и др.,1994).Интраоперационное ультразвуковое сканирование ис- пользуется также при удалении внутримозговых гематом с по- мощью эндоскопической техники (Radhavendra B.N. et al.,1984,
Auer L.M.,1985).

Операция с использованием ультразвукового сканирования выполняется по следующей методике : локализация трепанацион- ного отверстия определяется на основании данных компьютерной томографии. Диаметр трепанационного отверстия зависит от ди- аметра головки ультразвукового зонда. Производится сканиро- вание мозга с поверхности твердой мозговой оболочки.После получения оптимального изображения гематомы ультразвуковой зонд заменяется на электроаспиратор.Канюля аспиратора вво- дится на глубину, определяемую на экране ультразвукового сканера с помощью специального курсора и проводится аспира- ция обычно при режиме работы отсоса 0,6 kgf/см 52 0. После прек- ращения поступления в отсос сгустков крови аспиратор удаля- ется и проводится контрольное сканирование. Если имеется прорыв крови в желудочки,аспирация, как правило,прекращается после создания порэнцефалии и поступления ликвора в от- сос,что уже не позволяет присасывать сгустки.Контроль полно- ты удаления гематомы проводится путем сравнения на ультраз- вуковых томограммах площади участка, соответствующего гема- томе до и после операции (Лебедев В.В. и др.,1994).

Следует отметить, что критерии отбора пациентов для стереотаксического удаления травматических внутримозговых

- 163 -

гематом нуждаются в дальнейшей разработке.

Эндоскопическая хирургия травматических внутричерепных кровоизлияний.

Реализация возможности обзора и манипуляций за предела- ми прямой видимости через операционную рану под оптическим увеличением при использовании фиброэндоскопов представляет значительный интерес для осуществления радикального удаления распространенных по площади,обширных оболочечных гематом че- рез трефинационное отверстие в черепе.

Эндоскопические вмешательства осуществляются с исполь- зованием различных типов гибких эндоскопов с торцевым распо- ложением объектива: с неуправляемым дистальным сегментом -
PF 612 (диаметр трубки - 2,3 мм, инструментального канала -
1,О мм),PF 113 (диаметр трубки - О,7 мм), PA 200 (диаметр трубки - 1,4 мм) фирмы "Aesculap" (ФРГ),а также с управляе- мым дистальным сегментом - PF 893 (диаметр трубки - 3,9 мм,инструментального канала - 1,1 мм), PF 793 (диаметр труб- ки - 2,9 мм) фирмы "Aesculap" (ФРГ),нейрофиброскоп фирмы
"Karl Storz" (ФРГ) (диаметр трубки - 3,5 мм,инструментально- го канала - 1,2 мм),нейрофиброскопы BF-P-20, CHF-B, BF-B3R,
ENF-P фирмы "Olympus"(Япония) (диаметр трубки 3,7 - 6 мм), отечественный фиброэндоскоп ХоБ-ВО-1 (диаметр трубки - 6 мм,инструментального канала - 1,9 мм).

- 164 -

Оперативный доступ.

Разрез мягких тканей свода черепа длиной 4-5 см.Опера- тивное вмешательство осуществляется через трефинационное от- верстие, накладываемое с помощью конусовидной (диаметром
15-20 мм) или корончатой (диаметром 25 мм)фрезы. Твердая мозговая оболочка рассекается ламбдовидным разрезом, что обеспечивает сохранение ее опорности при последующей уста- новке костного диска,свободное проведение эндоскопической трубки и последующее оставление дренажа в полости удаленной гематомы с проведением его через один из лучей разреза.Расп- ространенность субдурального пространства определяет необхо- димость постоянной оценки траектории продвижения эндоско- па.Наличие гибкой трубки эндоскопа позволяет осмотреть участки субдурального пространства в различных направлениях от трефинационного отверстия на расстоянии до 10-12 см от его краев. При этом стереоориентацию в пределах субдурально- го пространства проводят по ключевым структурам: краю малого крыла клиновидной кости,рельефу поверхности передней череп- ной ямы,переднему отделу серпа большого мозга. При оценке состояния конвекситальных отделов субдурального пространства важное значение приобретают промеры величины введения эндос- копической трубки , направление ее продвижения, а также фе- номен эндоскопической трансиллюминации - появления участка свечения скальпа в проекции дистального конца эндоскопа.Ви- зуализация пиально-дуральных сосудов позволяет проводить эн- доскопию атравматично и беспрепятственно,осуществлять надеж- ный гемостаз (Карахан В.Б.,1990, 1994).

- 165 -

Особенности хирургической техники при эндоскопическом удалении травматических оболочечных кровоизлияний.

Основные приемы эндоскопического удаления оболочечных гематом: направленное вымывание рыхлых малоподвижных сгуст- ков от центра к периферии гематомы,отсоединение пристеночных и измельчение крупных внутриполостных сгустков эндоскопичес- кими инструментами, вымывание крупных мобилизованных сгуст- ков с периферии полости гематомы к отверстию в черепе с за- ведением эндоскопа в краевые отделы гематомы с последующим измельчением и удалением крупных фрагментов непосредственно в зоне трефинационного отверстия,тракционное удаление фикси- рованных сгустков эндоскопическими щипцами или при подведе- нии торца аспирационной трубки,рассечение внутриполостных мембран хронических субдуральных гематом с переводом много- камерной полости в однокамерную,разъединение формирующихся сращений внутренней мембраны гематомы с паутинной оболочкой торцом эндоскопа (Карахан В.Б.1994).

Навигация эндоскопа должна осуществляться возврат- но-поступательными движениями трубки и "кивательными" движе- ниями ее подвижного дистального сегмента под постоянным ви- зуальным контролем многоуровневых щелевидных внутричерепных пространств и черепно-мозговых структур.

Непрерывная инстилляция-аспирация жидкости обеспечивает достаточный эндоскопический обзор, предотвращая повреждение коры и сосудов.

Смежные с субдуральным пространством внутримозговые ге-

- 166 -

матомы, вызывающие дислокацию мозга, удаляют, проводя торец эндоскопа к месту прорыва коры с извлечением сгустков путем активного вымывания и удаления широкозахватными микрощипцами
"рождающихся" крупных фрагментов. При этом исключается необ- ходимость дополнительной перфорации коры для доступа в по- лость гематомы (Карахан В.Б.,1994).

Наиболее оптимальным после эндоскопического удаления внутричерепных гематом является пассивное закрытое приточ- но-отточное дренирование с промыванием полости гематомы фи- зиологическим раствором натрия хлорида с неэпилептогенными антибиотиками.

Рецидивы после эндоскопических операций при травмати- ческих внутричерепных кровоизлияниях составляют 3 %.Снижение травматичности вмешательства при эндокраниоскопических опе- рациях обусловлено: 1) десятикратным и более уменьшением площади обнажаемой твердой мозговой оболочки, 2) ограничени- ем кожного разреза (до 4-5 см) и минимальной кровопотерей,
3) предотвращением оттеснения полушария мозга при удалении кровоизлияния, 4) ускоренным рубцеванием операционной раны.

Благодаря минимальной инвазивности эндокраниоскопичес- кого вмешательства около 70 % оперированных пациентов не нуждаются в оказании помощи в условиях реанимационного отде- ления, что способствует значительному экономическому эффекту этого перспективного метода лечения. Щадящий характер вмеша- тельства с сокращением его длительности приводит к снижениею послеоперационной летальности до 15%, хотя у многих постра- давших отмечаются внечерепные повреждения и сопутствующая соматическая патология (Карахан В.Б.,1994).

- 167 -

Показания к эндоскопическим операциям при травматических оболочечных кровоизлияниях.

При условии использования КТ или ЯМРТ в до- и послеопе- рационном периодах эндокраниоскопические операции показаны:

- при острых супратенториальных оболочечных (эпи- и субдуральных) гематомах объемом свыше 30 мл, сопро- вождающихся незначительной (3-4 мм) или умеренной

(5-9 мм) латеральной дислокацией мозга, а также его умеренной аксиальной дислокацией (отсутствие визуали- зации 1/3-1/2 передней цистерны моста, базальной и поперечной цистерн);

- при подострых и хронических супратенториальных обо- лочечных (эпи- и субдуральных) гематомах объемом свы- ше 30 мл, сопровождающихся незначительной, умеренной или выраженной (10 мм и более) латеральной дислокаци- ей, а также его умеренной или выраженной (отсутствие визуализации указанных цистерн) аксиальной дислокаци- ей.

Эндоскопическое удаление острых оболочечных гематом не показано при наличии крупного источника кровотечения, соче- тании распространенной гематомы плотной консистенции с оча- гами размозжения мозга. Отек мозга не является противопока- занием к проведению эндоскопического вмешательства, если нет

- 168 -

явного пролабирования мозга в трефинационное отверстие. При необходимости трефинационный доступ можно расширить, включая трефинационное отверстие в формируемое костное окно (Auer
L.M. et al.,1988, Карахан В.Б.1994).

Незначительное число наблюдений требует дальнейшей раз- работки показаний для эндокраниоскопических операций при субтенториальных травматических оболочечных гематомах.

Таким образом,использование эндокраниоскопической и стереотаксической техники,радикально меняя ключевые требова- ния к выполнению нейрохирургических вмешательств, позволяет оптимизировать приемы оперативной хирургии травматического сдавления головного мозга и осуществить дифференцированный индивидуальный подход к лечению пострадавших с травматичес- кими внутричерепными кровоизлияниями. Это в свою очередь способствует значительному улучшению результатов лечения, снижению послеоперационной летальности и выраженному эконо- мическому эффекту минимально инвазивных оперативных вмеша- тельств.
.

- 169 -

ГЛАВА IV

ОТКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЧЕРЕПА И ГОЛОВНОГО МОЗГА

4.1. Классификация открытых повреждений черепа и головного мозга.

Пострадавшие с открытой черепно-мозговой травмой сос- тавляют 20-25% по отношению ко всем травмам черепа и отно- сятся,как правило, к наиболее тяжелой группе больных с че- репно-мозговой травмой,что обусловлено большей степенью пов- реждения головного мозга, костей черепа и мягких тканей, чем при закрытой травме. Травматическое повреждение покровов че- репа, костей, твердой мозговой оболочки, воздухоносных по- лостей нередко отягощают течение травматической болезни го- ловного мозга из-за возникающих осложнений.Хирургическая тактика при открытой черепно-мозговой травме,медикаментозная терапия также существенно отличаются от таковых при закрытой травме мозга. Вышеперечисленные обстоятельства обуславливают выделение открытой черепно-мозговой травмы в отдельную груп- пу.

К открытой черепно-мозговой травме следует относить повреждения черепа и головного мозга при которых имеются ра- ны покровов мозгового черепа (повреждения всех слоев кожи); проникающие повреждения предусматривают нарушение целостнос- ти твердой мозговой оболочки, в частности при переломах ос- нования передней и средней черепых ямок (фронто-базальные и латеробазальные), даже при отсутствии ран покровов черепа, так как эти переломы чаще всего сопровождаются нарушением

Рекомендуем скачать другие рефераты по теме: измерения реферат, доклад по биологии.





Предыдущая страница реферата | 23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33 | Следующая страница реферата