Предыдущая страница реферата | 27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37 | Следующая страница реферата

- 195 -

ного мозга должна оцениваться критически. Это связано с дву- мя основными факторами, характеризующими современные боевые поражения: большое число множественных ранений черепа и го- ловного мозга с высокой плотностью ранящих снарядов и ране- ния рентген-негативными осколками. В этих условиях при ана- лизе рентгенограмм необходимо оценивать не только абсолютные рентгенологические признаки - наличие патологической тени в полости черепа, но и предпринимать детальный анализ косвен- ных рентгенологических признаков проникающего черепно-мозго- вого ранения.

Так, на нашем материале по лечению раненых в Афганиста- не прямые краниографические признаки костно-травматических повреждений при фронто-орбитальных ранениях в виде дефекта костной ткани были отмечены только у 26,5% пострадавших, в то время как косвенные рентгенологические признаки травмы черепа в виде снижения пневматизации придаточных пазух носа имели место у 76% раненых. Интракраниальные инородные тела были выявлены при обзорной краниографии только у 26,5% ране- ных, в 32% наблюдений достоверно установить отношение ино- родных тел к полости черепа не представилось возможным из-за большого их числа (более 8 осколков в пределах исследуемой области). У 41% раненых проникающие черепно-мозговые ранения были нанесены рентген-неконтрастными инородными телами.

Для углубленного анализа выполненных краниограмм эффек- тивно использование установки анализа рентгенограмм УАР-1.
Применением для этих целей режимов гармонизации и цветового кодирования представляется возможным установить положение слабо-контрастных инородных тел (осколки скального грунта,

- 196 -

мелкие костные фрагменты,элементы обшивки транспортных средств) в полости черепа дополнительно у 21% раненых.

Наличие свободного газа в полости черепа даже при про- никающих фронто-орбитальных повреждениях является редкостью и не может рассматриваться как важный диагностический приз- нак, хотя у лиц с механической травмой той же локализации этот симптом отмечается в 20,5% наблюдений.

Диагностическая значимость ЭХО-ЭС и каротидной ангиог- рафии у раненых с проникающими черепно-мозговыми ранениями в остром периоде мало значима.

При сочетанных и особенно многофакторных повреждениях
(поражения при взрывах, транспортные травмы и падения с вы- соты) диагностический комплекс должен охватывать не только оценку видимых повреждений, но и активное выявление предпо- лагаемых травм и ранений, исходя их биомеханики травмы. У всех раненых этой группы необходимо экстренное проведение рентгенографии грудной клетки, органов брюшной полости, шей- ного отдела позвоночника, костей таза, электрокардиографи- ческое исследование. Использованием этих диагностических приемов удается своевременно выявить повреждения наиболее часто встречающиеся при подобном механизме ранения - ушибы сердца и легких, повреждение наиболее уязвимых сегментов опорно-двигательного аппарата. У лиц в состоянии комы выпол- няется лапароцентез.

Лабораторные данные, являясь составной частью комплекс- ного обследования пострадавших, представляют собой важный резерв совершенствования диагностического комплекса, помога- ют уточнить и объективизировать клинический симптомокомплекс

- 197 -

поражения. Важно отметить, что в лечении современных боевых повреждений, характеризующихся необычной сложностью и мно- гогранностью патогенетических механизмов, данные лаборатор- ного исследования превращаются в важнейший инструмент объ- ктивизации тяжести ранения и эффективности проводимых лечеб- ных мероприятий. Наряду с общеклиническими показателями сос- тояния крови, мочи традиционно подвергающимся исследованию при всех видах травм и ранений с характерными изменениями, отражающими степень кровопотери, выраженность инфекцион- но-воспалительных реакций, боевые черепно-мозговые поврежде- ния характеризуются специфическими изменениями показателей клеточного, иммуннологического и биохимического состава кро- ви и ликвора, отражающими специфику именно этого вида ране- ний.

К числу наиболее простых, ранних и информативных пока- зателей тяжести поражения мозга относится общеклиническое исследование цереброспинальной жидкости, включающее оценку его внешнего вида (прозрачность, наличие патологических при- месей, вязкость), величины ликворного давления клеточный состав и величину содержания белка. При огнестрельных ране- ниях черепа и головного мозга характерно появление небольшой примеси крови в ликворе с повышением содержания белка в 5-10 раз. Гиперальбуминоз является следствием как попадания крови в ликворные пути головного мозга, так и формированием явле- ния локального раневого энцефалита в той или иной форме не- избежно сопровождающего любое черепно-мозговое ранение с ор- ганическим повреждением мозга. Диагностическим тестом разви- тия менингита на фоне кровоизлияния в ликворные пути служит

- 198 -

соотношение числа эритроцитов и лейкоцитов в цереброспиналь- ной жидкости. При отсутствии инфекционно-воспалительных ос- ложнений оно составляет 1:600 или 1:700, при менингите это соотношение меняется в сторону увеличения лейкоцитов.

Клинико-диагностическое значение иммунологических и би- охимических показателей у пострадавших с боевыми поражениями черепа и головного мозга. Наличие в рамках гематоэнцефали- ческого барьера локальной системы гомеостаза, отражающей прежде всего состояние мозга , определяет необходимость це- ленаправленного исследования особенностей иммунологических и биохимических процессов в рамках общей и локальной гомеоста- тических систем организма.

На основе анализа этих показателей представляется воз- можным объективизировать механизмы страдания мозга, устано- вить, являются ли церебральные расстройства результатом пря- мого первичного его повреждения, или носят вторичный, опос- редованный характер. Наибольший значимость при этом имеют выраженность и направленность процессов цитолиза, степень нарушения проницаемости гематоэнцефалического барьера, сос- тояние иммунных процессов.

Особая актуальность и значимость этих исследований обусловлена и преморбидным фоном раненых, характеризующимся как "состояние хронического эколого - профессионального пе- ренапряжения " (Новицкий А.А.,1992). Гиперферменторахия у пострадавших с черепно - мозговыми повреждениями может рас- цениваться как информативный показатель первичности страда- ния головного мозга. У лиц с тяжелыми повреждениями головно- го мозга и травмами средней тяжести выраженность этих прояв-

- 199 -

лений пропорциональна тяжести повреждения головного мозга.

При анализе показателей гуморального иммунитета харак- терно появление в ликворе факторов свидетельствующих о нару- шении проницаемости гемато - энцефалического барьера уже в первые сутки после травмы даже при нетяжелом первичном пов- реждении мозга. В отличии от пострадавших с черепно - мозго- выми травмами у больных с легкими внечерепными повреждениями в этом периоде травматической болезни ( 1-ые сутки) актива- ция гуморального звена иммунной системы не выражена. Харак- терно, что по мере нарастания клинических проявлений тяжести черепно- мозговых повреждений возрастает величина значений показателей, отражающих степень проницаемости гематоэнцефа- лического барьера с постепенным снижением этих величин после
7-8 суток. Показательна динамика содержания в ликворе имму- ноглобулинов Ig A; Ig G и циркулирующих иммунных комплексов
(ЦИКиК) в ответ на повреждение черепа и головного мозга При внечерепных повреждениях эти изменения не отмечены .

Показателями первичности повреждения мозга в условиях боевой политравмы могут служить биохимические проявления синдрома цитолиза, поскольку увеличение активности цитоплаз- матических и митохондриальных ферментов ( ЩФ; АЛаТ;АСаТ;КфК; gГТП ) в ликворе прямопропорционально тяжести травмы мозга.
Наибольший уровень их активности имеет место у пострадавших с поражениями черепа и головного мозга по типу диффузного аксонального перерыва (ДАП).

Сопровождающие первичное поражение центральной нервной системы нарушения проницаемости ГЭБ отчетливо проявились специфическими изменениями грубодисперсных глобулинов, гид-

- 200 -

родинамический радиус которых не позволяет последним в норме проникать в цереброспинальную жидкость ( IgM, L2-макроглобу- лин, церулоплазмин).

Для первичного поражения мозга характерен специфический иммунный ответ: нарастание концентрации в ликворе IgG, IgA, с появлением циркулирующих иммунных комплексов.

При анализе закономерностей изменений биохимического статуса в зависимости от тяжести повреждения головного моз- га, имеет место прямопропорциональная зависимость выражен- ности нарушений проницаемости ГЭБ с тяжестью прямой травмы мозга и обратнопропорциональная зависимость между тяжестью травмы и степенью формирования иммунного ответа в перифери- ческой крови.

Исследование иммунологических и биохимических показате- лей крови и ликвора явилось высокоинформативным в оценке направленности процесса и определении эффективности лечения раненых.

При благоприятном течении травматической болезни мозга показатели цитолиза , достигая максимума к 3-5 суткам ( в зависимости от тяжести травмы) снижаются до исходного уровня к концу 2-ой - 3 -ей недели. При осложненном течении болезни они остаются высокими на протяжении всего острого периода взрывной нейротравмы. Аналогичную динамику имеют и показате- ли содержания грубодисперсных белков, указывающие на прог- рессирующее нарушение проницаемости ГЭБ, на фоне постепенной нормализации гематоэнцефалического барьера у больных с бла- гоприятным течением и исходом ранений и травм мозга.

У больных с благоприятным исходом отмечается активиза-

- 201 -

ция местной и общей иммунной системы мозга, пропорциональна тяжести травмы.

У лиц с крайне тяжелыми повреждениями, заканчивающимися неблагоприятным исходом , отмечается выраженное снижение по- казателей гуморального иммунитета в ЦСЖ. Эта реакция носит универсальный характер и проявляется в гуморальном звене им- мунной системе периферической крови в терминальном периоде болезни при крайне тяжелых черепно-мозговых повреждениях.

Наиболее отчетливые закономерности взаимосвязей клини- ческих проявлений нейротравмы и показателей клеточного имму- нитета имеют место у лиц с черепно - мозговыми повреждениями средней тяжести, динамика и степень выраженности основных клинических показателей у которых , в наибольшей степени коррелирует с изменениями показателей иммунитета.

Специфические черты, проявившиеся в "иммунологическом портрете" раненых нейрохирургического профиля, ставят эту категорию в особое положение. Без излишней детализации про- явления этих особенностей таковы: а). при легких повреждениях реакция иммунной системы гиперэргична и неадекватна имеющимся повреждениям; б). при повреждениях средней тяжести имеется четкий па- раллелизм между динамикой показателей иммунного статуса и функциональным состоянием ЦНС, обусловленного тяжестью пора- жения; в). при тяжелой степени повреждения - крайне вялая ре- акция с затормаживанием основных иммунологических показате- лей на низком, но стабильно удерживаемом уровне.

Повышение качества прогноза возможно по оценке не про-

- 202 -

дуктивной функции или специфической функциональной активнос- ти иммунокомпетентных клеток, а по состоянию их мембран, оценить которое легче, чем нервных клеток. Однако единый ме- ханизм повреждения этих мембран позволяет использовать этот подход для прогноза состояния лиц с нейрохирургическими пов- реждениями.

5.3.Особенности повреждений черепа и головного мозга при взрывах.

До последнего времени при анализе поражающего действия боеприпасов взрывного действия основное внимание нейрохирур- гов уделялось воздействию на пострадавшего ранящих снарядов
( осколков) образующихся при взрывах. В период Великой Оте- чественной войны эта категория пострадавших так и осталась искусственно разделенной на "раненых" - лиц с осколочными черепно - мозговыми ранениями, составлявших контингент ней- рохирургических госпиталей, и "контуженных"- пострадавших, подвергшихся, преимущественно, поражающему действию взрывной волны и находившихся в процессе лечения под наблюдением нев- ропатологов , отиатров и терапевтов.

Особенностью взрывных поражений является то, что , не имея аналогов среди традиционных механических повреждений , они представляют собой сложный , специфический вид политрав- мы, характеризующийся одновременным воздействием на постра- давшего многих поражающих факторов

Под взрывом принято понимать физическое явление, сопро-

- 203 -

вождающееся образованием большого количества энергии в огра- ниченном объеме за короткий промежуток времени, однако "... выделение этой энергии не является взрывом , если оно недос- таточно локализовано во времени и пространстве и не приводит к образованию воспринимаемой на слух волны давления." (Бей- кер У.,Кокс П., Уэстайн П.,1986 ).

Выделяют прямое поражающее действие, связанное с изме- нением давления в окружающей среде в результате прихода взрывной волны. Движение огромной массы воздуха способно вызвать травмы различной тяжести. В непосредственной близос- ти к месту взрыва может произойти полное разрушение тела ; несколько дальше - разрыв тканей , отрыв конечностей и эвис- церация. В период Великой Отечественной войны подобные пов- реждения назывались "дезинтеграцией всего тела".

Максимальному страданию подвергаются органы , отличаю- щиеся наибольшей разницей в плотностях соседних тканей , имеющие максимальную чувствительность к первичному воздейс- твию взрывной ударной волны. Поражения легких рассматривают- ся в качестве основной прямой или косвенной причины многих патофизиологических расстройств при поражении взрывной вол- ной. Побочное действие взрывной волны может быть разделено на вторичные, третичные и смешанные эффекты. К вторичным эф- фектам взрыва при этом относятся удары осколками. Скорость первичных осколков при использовании современных взрывчатых веществ может достигать нескольких километров в секунду. При взрывах бомб в полевых условиях их масса составила в среднем
1 г. Степень повреждения осколками биообъектов подчиняется общим принципам раневой балистики и зависит как от массы ос-

- 204 -

колка, его скорости , формы , плотности и угла соударения , так и от свойств поражаемой зоны биообъекта

Важной составляющей поражающего действия взрыва являют- ся третичные эффекты взрывного воздействия к которым отно- сится перенос тела как целого воздушной волной и последующий тормозный удар. Повреждения возникают либо на стадии ускоре- ния, либо в момент тормозного соударения. Степень поврежде- ний в момент соударений, как правило, существенно более зна- чима и определяется скоростью при ударе, временем и расстоянием торможения , типом ударяющей поверхности и пло- щадью соударения. Голова в этом случае оказывается наиболее уязвимым участком тела

Контактные повреждения вещества мозга, как локальный патологический процесс в месте приложения конкретного пов- реждающего фактора взрыва, определяется интенсивностью ис- ходного разрушения и носят в большинстве случаев необратимый характер .

Рекомендуем скачать другие рефераты по теме: измерения реферат, доклад по биологии.





Предыдущая страница реферата | 27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37 | Следующая страница реферата