Предыдущая страница реферата | 29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39 | Следующая страница реферата

- 212 -

ванной помощи, когда стремление к быстрой стабилизации гемо- динамических показателей у пострадавших с тяжелыми сочетанны- ми взрывными травмами головы и конечностей сопровождается во- зобновлением интенсивного кровотечения из церебральных сосу- дов, остановка которого в общехирургическом стационаре далеко не всегда возможна. По опыту войны в Афганистане, необходи- мость в неотложных оперативных вмешательствах на головном мозге в условиях этапа квалифицированной помощи в 47% наблю- дений была обусловлена вторичными кровотечениями из череп- но-мозговых ран, развившимися на фоне "нормализации" показа- телей гемодинамики.

Принципы систематизации взрывных поражений черепа и го- ловного мозга могут быть представлены в виде единой структур- но-логической схемы (Рис..... ), отражающей в структуре ди- агноза, не только тяжесть совокупного поражения мозга, но и пути формирования церебральных расстройств.

Выделяя в качестве основного обобщающего компонента ди- агноза термин "взрывное", мы тем самым подчеркиваем, что в условиях ведущего клинического синдрома травмы или ранения этот вид боевой патологии несет на себе след других обяза- тельных повреждающих механизмов взрыва, маскируемый доминиру- ющим в клинической картине повреждением.

Поражающие факторы взрыва могут оказывать как прямое повреждающее воздействие на мозг, в форме, преимущественно, вторичного и третичного действия взрывной волны, так и опре- делять тяжесть страдания мозга путем опосредованного воздейс- твия. Соотношение прямого и опосредованного повреждений мозга в совокупном ущербе взрывного воздействия имеет решающее зна-

- 213 -

чение в определении лечебной тактики.

Общие принципы лечения пострадавших с взрывными пораже- ниями. Оказание помощи пострадавшим с взрывными поражениями преследует две цели : спасение жизни и сохранение целостнос- ти поврежденных анатомических структур. Основными при этом являются мероприятия по поддержанию жизненно важных функций
- восстановление адекватного дыхания и временная остановка кровотечения с последующей максимально быстрой эвакуацией в специализированные лечебные учреждения

С учетом высокой частоты шока у пострадавших с взрывны- ми поражениями основной задачей их лечения на передовых эта- пах является проведение мероприятий неотложной помощи, нап- равленных на стабилизацию витальных функций , выведение из шока . В передовом госпитале целесообразно проведение только наиболее простых мероприятий в минимальном объеме, макси- мально перенося их на этап специализированной помощи

По опыту локальных военных конфликтов, средний объем крови и инфузионных растворов, необходимых для лечения пост- радавших с взрывными поражениями, составлял в среднем 3,4 -
4,5 л крови и 4,5 - 5,0 л. инфузионных сред. При повреждении магистральных сосудов объем гемотрансфузий достигал 5,5 л.

Вместе с тем, при всей важности и значимости инфузион- ной терапии у лиц с взрывными поражениями следует помнить, что период проведения противошоковых мероприятий у этой ка- тегории пострадавших характеризуется и наиболее высоким рис- ком возникновения ранних осложнений. К числу таких осложне- ний могут быть отнесены как, достаточно традиционные при лю- бой политравме, вторичные кровотечения , так и характерные,

- 214 -

преимущественно, для взрывных поражений эмболии артерий сердца, легких и мозга.

По этой причине опасной ошибкой противошоковых меропри- ятий является стремление к активному наращиванию объема ин- фузионно-трансфузионной терапии. Вполне оправданное стремле- ние к максимально быстрому восполнению ОЦК, как к одному из важнейших условий выведения больного из шока, при взрывных поражениях чревато грозными осложнениями с развитием сердеч- но-легочной недостаточности на фоне ушиба сердца и легких

В этих условиях оправдано шире использовать введение жидкости в подкожно-жировую клетчатку , желудочно - кишечный тракт. В качестве наилучшего средства восполнения ОЦК, при этом виде боевой патологии, большинство специалистов считает переливание крови

Оценивая комплекс мероприятий интенсивной терапии при взрывных поражениях как совокупность общих и специальных ле- чебных мероприятий, следует отметить , что специфические компоненты нейрореанимации, такие как: нормализация цереб- рального кровообращения, восстановление оптимальной ликворо- динамики, предупреждение и лечение отека, набухания мозга, внутричерепной гипертензии, нейромедиаторных нарушений, мо- гут быть эффективно реализованы только в условиях успешного выполнения общих мероприятий интенсивной терапии - поддер- жания на всех этапах лечения функции жизненно важных органов и систем организма ( дыхания, кровообращения, метаболизма ), как основы для восстановления церебральных функций

Как и при нейротравме мирного времени, эти мероприятия включают: нормализацию внешнего дыхания, центральной гемоди-

- 215 -

намики, устранение психомоторного возбуждения, блокаду боле- вых раздражителей и т.д.

Однако, в условиях сочетанного многофакторного воздейс- твия эти лечебные мероприятия, безусловно, имеют ряд принци- пиальных особенностей.

Особенности хирургического лечения локальных взрывных черепно-мозговых повреждений.Для пострадавших с взрывными поражениями решение вопроса о сроках нейрохирургического вмешательства приобретает особую значимость.

Высокий удельный вес пострадавших с сочетанными пораже- ниями при этом виде боевой патологии ведет к тому , что на этапы квалифицированной помощи поступают раненые с череп- но-мозговыми повреждениями , нуждающиеся в то же время в не- отложных вмешательствах на этом этапе по поводу сопутствую- щих повреждений грудной клетки , брюшной полости , конечностей . Выполнение таких вмешательств часто не может быть отложено , вместе с тем, их проведение неизбежно задер- живает эту категорию пострадавших на данном этапе. Таким об- разом , хирурги гарнизонных госпиталей и МедСБ оказываются перед выбором : выполнять нейрохирургическое пособие на эта- пе квалифицированной помощи , либо откладывать его на нес - колько дней , до перевода пострадавшего на этап специализи- рованной помощи. Исходя из этого, пострадавших с взрывными поражениями следует как можно раньше направлять в специали- зированные госпитали, ограничивая им объем помощи на этапах квалифицированной помощи только мероприятиями неотложной по- мощи. В тех случаях, когда из за необходимость выполнения неотложных экстракраниальных вмешательств раненые вынуждены

- 216 -

задерживаться на этапе квалифицированной помощи необходимо выполнить тщательный туалет кожи головы с удалением всего волосяного покрова, удалить из ран наиболее поверхностные инородные тела, не предпринимая при этом попыток ревизии интракраниальных отделов раны. Раны не ушиваются и ведутся открыто. Раненому предписывается строгий постельный режим, назначаются два антибиотика в максимальных терапевтических дозировках с использованием внутривенного и эндолюмбального путей введения. Решение вопросов хирургической обработки че- репно-мозговой раны и удаления внутричерепных инородных тел переносится на более поздний период, когда раненый может быть доставлен на этап специализированной помощи. При необ- ходимости выполнения неотложных оперативных вмешательств по поводу продолжающегося наружного кровотечения из череп- но-мозговой раны или нарастающего сдавления головного мозга выполняются сокращенные операции в ходе которых выполняются только те этапы оперативного вмешательства, которые прямо соответствуют его целям. Оперативные вмешательства ограничи- ваются только остановкой кровотечения или выполнением де- компрессивной краниотомии с открытым ведением раны. Все ос- тальные этапы полноценной исчерпывающей хирургической обра- ботки раны черепа и головного мозга переносятся на этап спе- циализированной помощи.

- 217 -

5.4. Доминирующие клинические синдромы в остром периоде боевых повреждений черепа и головного мозга. Некоторые аспекты неотложной помощи при них.

Особый характер боевой нейротравмы обусловленный сво- еобразие повреждающих механизмов и характера сочетаний ране- ний и травм, являются объективной причиной тех трудностей, с которыми сталкиваются клиницисты при оказании помощи этой категории раненых.

Сочетание прямого повреждения мозга с опосредованным его страданием за счет тяжелых внечерепных повреждений явля- ется причиной участия нейрохирурга в первичном осмотре, обс- ледовании и сортировке практически всех тяжелопострадавших.
При этом решение сугубо нейрохирургических проблем, нередко оттесняет на второй план выдвигая в число первоочередных за- дач немедленную стабилизацию витальных функций - устранение острых дыхательных нарушений, экстренный гемостаз, коррекцию артериального давления. Подобная схема лечебных мероприятий характерна и для политравмы мирного времени (Лихтерман Л.Б.,
Фраерман А.П., 1977; Корнилов В.А. с соавт., 1987).

В лечении раненых с сочетанными повреждениями, принято выделять три главных этапа:

- купирование состояний угрожающих развитием нарушений витальных функций, лечение того повреждения и нарушений тех функций , которые представляют наибольшую непосредственную опасность для жизни больного или препятствуют лечению других повреждений;

- лечение локальных черепных и внечерепных повреждений

- 218 -

и профилактика осложнений;

- восстановительное лечение, медицинская и социаль- но-трудовая реабилитация пострадавших.

Важно также отметить, что предпринимавшиеся попытки разделить эти задачи по этапам медицинской помощи, вряд ли можно признать оправданными. Наши наблюдения свидетельству- ют, что решение проблем неотложной помощи применительно к этой категории пострадавших одинаково актуально для всех этапов медицинской помощи. Главным условием формирования оп- тимальной схемы лечебных мероприятий на каждом из этапов, по нашему мнению, является правильное установление доминирующе- го клинического синдрома, в максимальной степени определяю- щего тяжесть состояния пострадавшего в данный конкретный пе- риод времени.

Локальные повреждения черепа и головного мозга в решаю- щей степени определяются видом ранящего снаряда. Так при ос- колочных ранениях они не сопровождаются столь грубыми разру- шениями, как это характерно для пулевых ранений. В связи с этим, если исходы лечения пострадавших с пулевыми череп- но-мозговыми ранениями определяются в решающей степени тя- жестью повреждения мозга и мало зависят от способа и методи- ки нейрохирургического пособия, то успех оказания помощи ли- цам с взрывными поражениями в гораздо большей степени опре- деляется избранным методом специализированного лечения. При пулевых черепно-мозговых ранениях половина всех раненых по- гибает от массивных разрушений мозга, а почти треть от моз- говых инфекционных осложнений, при взрывных поражениях веду- щими причинами смерти являются кровопотеря и тяжелые ушибы

- 219 -

мозга.

Основными причинами гибели пострадавших поражениями на этапе квалифицированной помощи являются невозможность оста- новки кровотечения из мозговой раны и дыхательные расстройс- тва у погибших с грубыми разрушениями лица и ушибами мозга.

_Поддержание надежной проходимости дыхательных путей . у лиц с расстройствами сознания является важнейшим элементом неотложной помощи раненым нейрохирургического профиля.

Идея о неотложной трахеостомии, выполняемой на этапе первой медицинской помощи не нашла своего воплощения даже в локальных военных конфликтах. Период транспортировки постра- давшего до этапа квалифицированной медицинской помощи, где ему могло бы быть оказано реаниматологическое пособие с на- дежным восстановлением проходимости дыхательных путей, явля- ется критическим для пострадавших с тяжелыми черепно-мозго- выми повреждениями. Даже включение врачей-анестезиологов в состав рейдовых групп, часто практиковавшееся при медицинс- ком обеспечении боевых операций в Республике Афганистан, не обеспечило эффективного решения этой проблемы.

Интубация пострадавшего с разрушениями лицевого черепа, в состоянии психомоторного возбуждения без использования ми- орелаксантов - весьма сложная задача даже для этапа специа- лизированной помощи и в полевых условиях она практически не выполнима. Показательным в этом плане является тот факт, что по опыту войны в Афганистане из числа раненых с тяжелыми повреждениями черепа и головного мозга, доставленными на этап специализированной помощи непосредственно с места ране- ния, грубые обструктивные нарушения дыхания, устранение, ко-

- 220 -

торых требовало неотложного проведения мероприятий по восс- тановлению проходимости дыхательных путей, имели место у
10,7% .

Положение усугублялось и тем, что пострадавшим с соче- танными вне-и внутричерепными повреждениями на передовых этапах медицинской эвакуации в качестве основного противошо- кового средства широко используются наркотические аналгети- ки, что еще больше усугубляет дыхательные расстройства.

В качестве клинического примера могут быть рассмотрены два клинических наблюдения.

1. Е-в 19 лет, ист. б-ни 3831 ."Наступил" на мину.
Взрывом разрушена стопа. Первая помощь была оказана сослу- живцами. Наложен жгут, введено 20 мг. промедола из шприц-тю- бика. Через 15 минут осмотрен фельдшером. Сознание ясное, возбужден. Дополнительно введено 40 мг. промедола, вынесен к месту расположения бронегруппы, эвакуирован на этап специа- лизированной помощи бронетранспортером в сопровождении вра- ча. В процессе транспортировки раненому дополнительно введе- но 20 мг. промедола. Доставлен в госпиталь через 3 часа 35 мин с момента ранения.

При осмотре в приемном отделении дыхание редкое, 8 - 9 в минуту, шумное, челюсть не фиксирует, язык западает. Кож- ные покровы бледные, число сердечных сокращений 145 в одну минуту. Артериальное давление 90/60 мм.рт.ст., сознание на- рушено до уровня умеренной комы . Зрачки узкие, взор не фик- сирует. Левая стопа разрушена до уровня таранно-ладьевидного сочленения, на нижней трети голени жгут, продолжающегося кровотечения нет. Введен воздуховод, аспирация слизи из

- 221 -

подсвязочного пространства, кашлевой рефлекс угнетен. Вспо- могательная вентиляция легких с помощью маски. Через 15 - 20 минут восстановилось свободное дыхание с частотой 18 в одну минуту. Футлярная новокаиновая блокада выше жгута. Жгут снят, кровотечения нет. Люмбальная пункция, ликворное давле- ние 180 мм. вод. ст., ликвор прозрачный, бесцветный. ЭХО-ЭС
- патологического смещения срединных структур головного моз- га нет. На выполненных краниограммах костно-травматических изменений не выявлено.

Рекомендуем скачать другие рефераты по теме: измерения реферат, доклад по биологии.





Предыдущая страница реферата | 29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39 | Следующая страница реферата