Предыдущая страница реферата | 32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42 | Следующая страница реферата

- 240 -

гическом госпитале.

Хирургическая обработка непроникающих черепно-мозговых ранений. Хирургическая тактика при обработке современных непроникающих черепно-мозговых ранения характеризуется рядом специфических черт, обусловленных несоответствием между внешними видимыми проявлениями ранения и характером внутри- черепных изменений. В качестве доступа при хирургической об- работке непроникающих ранения используются внераневые разре- зы по классическим линиям доступов к различным отделам чере- па. Множественный характер ранения предопределяет необходи- мость выбора такого доступа, который обеспечивал бы возмож- ность осмотра участка кости в проекции множественных кожных ран.

При краевых поврежденияж кости по типу узурации (непол- ный перелом) в зоне повреждения кости накладывается фрезевое отверстие с обязательным осмотром эпидурального пространс- тва. При выявлении эпидуральной гематомы трепанационный де- фект расширяется и гематома удаляется. В случае повреждения наружней и внутренней кортикальной пластики выполняется кра- ниотомия с ревизией субдурального пространства. У 2/3 ране- ных с непроникающими черепно-мозговыми ранениями имеют место очаги размозжения головного мозга с параконтузионнвми гема- томами в проекции огнестрельного перелома. После аспирации очагов размозжения головного мозга разрез твердой мозговой оболочки ушивается атравматической нитью 4/0. Промывное дре- нирование эпидурального пространства на 3-4 дня после опера- ции. (рис....).

Хирургическая обработка проникающих черепно-мозговых

- 241 -

ранений представляет наибольшие сложности для нейрохирурга.
В полном объеме эти оперативные пособия могут выполняться только на этапе специализированной помощи. В реализации пла- на оперативного пособия одним из ключевых моментов является выбор операционного доступа. Применявшийся в годы Великой
Отечественной войны метод "форсированного расширения ранево- го канала" в настоящее время оставлен. Современные способы хирургической обработки проникающих черепно-мозговых ранений характеризуются широким внедрением приемов и способов плано- вой нейрохирургии - использование линейных доступов, приене- нием микрохирургической техники, широким использованием пер- вичных реконструкций в ходе выполнения первичной хирургичес- кой обработки. Учитывая множественный характер современных боевых повреждений черепа и мозга, необходимость ревизии сразу нескольких участков кости и мозга из одного операцион- ного доступа, оптимальными разрезами для достижения этих це- лей являются: разрез по биаурикулярной линии при ранениях лобной и фронто-орбитальной областей; линейный разрез по Ку- шингу при ранениях височной и теменной областей; парамедиан- ный доступ при ранениях задней черепной ямки и затылочной области. Линию разреза следует обязательно располагать вне ран, проводить ее только через неповрежденные участки кожи.
Перед разрезом мягкие ткани инфильтрируют 0,25% раствором новокаина с включением 1 г. антибиотика широкого спектра действия на 250 мл. раствора. Кожно-апоневротические лоскуты отсепаровывают острым путем от надкостницы на таком протяже- нии, чтобы иметь возможность осмотреть кость в проекции всех ран мягких тканей этой области. Не следует предпринимать по-

- 242 -

пытки обязательного удаления всех мелких металлических ино- родных тел мягких тканей головы, которые при взрывных ране- ниях могут достигать 8 - 12 в пределах пораженной области головы. Важно установить какие из них вызвали повреждение кости и только на этих осколках сконцентрировать свое внима- ние. На этапе доступа важно помнить, что 1/3 всех ранений с повреждением твердой мозговой оболочки являются вторичнопро- никающими. Это означает, что сам ранящий снаряд не проникал за пределы ТМО, а ее повреждение было вызвано костными фраг- ментами, образовавшимися в зоне огнестрельного перелома. Та- кие костные фрагменты с полным основанием могут рассматри- ваться в качестве вторичных ранящих снарядов. Подобный тип повреждения головного мозга и его оболочек в наибольшей сте- пени характерен для тангенциальных пулевых и осколочных ра- нений. Характер повреждения кости в зоне входного отверстия определяют способ краниотомии. При дырчатых огнестрельных переломах, характерных для слепых проникающих осколочных ра- нений, трепанация черепа может быть выполнена костно-пласти- ческим способом. Пулевые ранения ввиду гораздо более высокой кинетической энергии ранящего снаряда, вызывают грубые об- ширные разрушения кости в форме многооскольчатых переломов при которых может быть применена только резекционная трепа- нация черепа. Размер трепанационного дефекта при этом опре- деляется зоной разрушения кости. Следует избегать распрост- ранения трепанационных дефектов на проекционные зоны сину- сов. Широкое вскрытие твердой мозговой оболочки является обязательным этапом радикальной первичной хирургической об- работки. Линию разреза твердой мозговой оболочки целесооб-

- 243 -

разно располагать так, чтобы по завершению обработки мозго- вой раны разрез ТМО можно было легко ушить. В наибольшей степени этим требованиям соответствует "Н-образный" разрез твердой мозговой оболочки. Перед началом мозгового этапа операции операционное поле отграничивается стерильным бель- ем, осуществляется смена операционных инструментом и перча- ток всех членов хирургической бригады. После удаления круп- ных костных фрагментов , сгустков крови из начальных отделов раневого канала и подоболочечных пространств мозг вокруг ра- невого канала защищается полосками ваты смоченными 0,9% раствором хлорида натрия, оставляя открытым только зону ра- невого канала. Хирургическая обработка раневого канала наи- более сложный и ответственный этап операции. Главной задачей ее проведения является полное удаление всех костных фрагмен- тов, сгустков крови, мозгового детрита. Удаление металличес- кого ранящего снаряда является желательным элементом опера- ции, но при расположении последних в желудочках головного мозга ил глубинных отделах мозга (парастволовых зонах или области подкорковых узлов) от поиска и удаления металличес- ких осколков следует воздержаться. Установлено, что костные фрагменты в 7 раз чаще являются причиной формирования мозго- вых абсцессов, чем металлические инородные тела.

Эффективный поиск и удаление костных фрагментов возмож- ны только с учетом закономерностей расположения костных фрагментов в мозговой ране. Выявлена убедительная закономер- ность расположения костных отломков в ране мозга вне зависи- мости от протяженности раневого канала. Костные отломки, внедрившиеся в мозг из зоны огнестрельного перелома кости

- 244 -

располагаются двумя группами. Первая группа костных фрагмен- тов, представленная крупными осколками кости размерами
0,5-1,5 см. располагается в просвете раневого канала и его стенках не проникая глубже 1,5 - 2 см. Они вместе со сгуст- ками крови и мозговым детритом могут быть легко удалены струей жидкости или извлечены из стенок раневого канала пин- цетом под визуальным контролем. Вторая группа мелких костных фрагментов размерами 0,2-0,1 см. в виде "костного облака" внедряется в мозговое вещество по ходу раневого канала на глубину 4-4,5 см. Глубже распространения костных фрагментов не происходит даже при сквозном характере ранения. Полное удаление второй группы костных отломков является обязатель- ным. Для достижения этих целей в ходе хирургической обработ- ки мозговой раны оправдано применение методики тугого запол- нения раневого канала смесью фибриногена и тромбина.

Для приготовления смеси готовят компоненты 1 и 2. Ком- понент 1 : 1 г. фибриногена человеческого растворяют в 20 - 25 мл. 0,9% раствора хлористого натрия. Компонент 2 :

400 условных единиц тромбина (содержимое двух ампул)растворяют в 6 мл. 0,9% раствора хлористого нат- рия. В отдельные шприцы набирают компоненты 1 и 2. Соединив шприцы тройником исходные компоненты смеси по трубке введен- ной в раневой канал вводят одновременным нажатием на поршни обоих шприцев. ( Рис. ....). За счет смешения компонентов смеси в просвете раневого канала происходит формирование сгустка фибрина, образующего плотный слепок раневого канала.
После первого заполнения раневого канала смесью и извлечения сгустка из раны вместе с включенными в него мозговым детри-

- 245 -

том и инородными телами осуществляется повторное заполнение раневого канала. Такая "наливка" раневого канала способству- ет хорошему гемостазу, делает возможным визуальный осмотр мозговой раны. Слепок фибрина при этом выполняет роль элас- тичного мягкого ранорасширителя и своеобразного проводника по которому поэтапно можно ревизовать весь раневой канал.

Техника хирургической обработки раны мозга следующая.
Наконечником отсоса на глубину 5-7 мм. аспирируется содержи- мое раневого канала и очаги размозжения из его стенок. Аспи- рацию прекращают при появлении в стенках мозгового вещества желто-розовой окраски с мелкими кровоточащими сосудами. За- вершив хирургическую обработку на этом уровне, удаляют сле- дующий фрагмент сгустка на глубину 7-10 мм, подвергая хирур- гической обработке следующий фрагмент раны. Металлические инородные тела из глубоких слепых раневых каналов могут быть эффективно удалены введением в них штифт- магнитов. водя в начальные отделы раневого канала инструмент только слегка придерживают, давая ему возможность проникать вглубь раны под собственным весом. По мере достижения магнитом металли- ческого осколка ощущается легкий едва уловимый щелчок (фено- мен прилипания) по которому судят о том, что осколок найден и может быть удален из раны.

После проведения хирургической обработки мозговой раны раневой канал дренируется двухпросветной трубкой для осу- ществления непрерывного длительного промывания раны. (Рис.
...). При выполнении радикальной бережной хирургической об- работки выполняется ушивание раны твердой мозговой оболочки атравматической нитью 4/0. Ушивание раны мягких тканей швами

- 246 -

за апоневроз.

Эффективность и продолжительность промывного дренирова- ния оценивается по результатам цитологического исследования промывной жидкости.
.

- 247 -

ГЛАВА VI

ОСЛОЖНЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ЧЕРЕПА И ГОЛОВНОГО МОЗГА

6.1. Поздние неинфекционные осложнения.

6.1.1. Травматические кисты головного мозга.

Последствия ЧМТ, имеющие в своей основе различное морфо- логическое и функциональное выражение, чрезвычайно многооб- разны. Они развиваются преимущественно в промежуточном и от- даленном периодах травматической болезни мозга. Среди пос- ледствий черепно-мозговой травмы особое место занимают пост- травматические кисты, которые по локализации разделяются на субарахноидальные и внутримозговые. Первые чаще наблюдаются у детей, вторые - у взрослых.

Патогенез посттравматических кист головного мозга много- образен. В их развитии большое значение имеют слипчивые про- цессы в мягких оболочках мозга, обусловливающие отграничение субпиальных кровоизлияний от окружающих подоболочечных пространств и последующую транссудацию тканевой жидкости и ликвора в их полость. За счет последней происходит постепен- ное формирование кистозных полостей в толще поверхностных отделов мозга. В ряде случаев образование кист связано с ре- активными изменениями в паутинной оболочке, и весь процесс описывают под названием "кистозный посттравматический цереб- ральный арахноидит". Иногда такие кисты формируются в пери- вентрикулярных отделах головного мозга вследствие организа- ции сливных субэпендимарных кровоизлияний.

- 248 -

Наиболее частой причиной образования травматических кист головного мозга принято считать процесс рассасывания внутри- мозговых гематом в области геморрагических ушибов мозга либо в зоне некротического распада мозгового вещества. В процессе формирования внутримозговых кист содержимое гематомы или очага размозжения постепенно рассасывается и замещается транссудатом, поступающим в кисту вследствие повышенной ос- молярности внутрикистозной жидкости. Мозговая ткань вокруг кистозной полости обычно уплотнена, в отдельных участках имеет структуру глиозного рубца.

Внутренняя стенка кисты блестящая, иногда с гемосидерино- вой пигментацией. В жидкости кисты обычно повышено содержа- ние белка, умеренное количество клеточных элементов, преиму- щественно лимфоцитов, зернистых шаров с включением гемосиде- рина, макрофагов. При обширных очагах размозжения мозга не- редко образуются порэнцефалические кисты, сообщающиеся с же- лудочками мозга и подоболочечными пространствами. Иногда по- рэнцефалия формируется вторично за счет первоначально изоли- рованных внутримозговых постравматических кист, которые вследствие нарастающей атрофии и рубцово-сморщивающих про- цессов мозга объединяются с желудочковой системой и подобо- лочечными пространствами.

Существенную роль в возникновении кист, сообщающихся с желудочковой системой, играет повышенное внутричерепное дав- ление, что связано с гиперпродукцией ликвора либо с наруше- нием всасывания его.

В отдельных случаях образование посттравматических внут- римозговых кист может быть обусловлено травматической ло-

- 249 -

кальной ишемией мозга за счет тромбоза церебральных сосудов в области контузионных очагов.

Особую форму составляют посттравматические субарахнои- дальные кисты. Чаще всего такие кисты располагаются в силь- виевой щели, реже конвекситально в других областях и в зад- ней черепной ямки. При этом они могут быть значительного объема.

В большинстве случаев киста имеет воронкообразную форму, вершина ее обращена в сторону мозга. Стенки образованы атро- фированной коркой, белым веществом мозга и его оболочками.
Содержимое кисты чаще по составу близко к ликвору, реже (при разобщении полости кисты с ликворным пространством) слегка ксантохромное.

К л и н и к а.

Посттравматическая киста характеризуется, как правило, длительным, реммитирующем течением. Клинические проявления не имеют каких-либо специфических особенностей. Обычно лока- лизация кисты обусловливает ту или иную очаговую симптомати- ку и придает характерную фокальную окраску эпилептическим припадкам, которые являются нередким симптомом данной пато- логии.

В динамике клинической картины решающее значение имеет тот факт, сообщается-ли киста с желудочковой системой или подоболочечными пространствами, либо внешнего оттока жидкос- ти из кисты не имеется. В последнем случае на первый план могут выступать явления трансмиттирующей или неуклонно на-

- 250 -

растающей внутричерепной гипертензии со всеми вытекающими отсюда последствиями: головные боли, застойные явления на глазном дне, эпилептические припадки, двигательные наруше- ния, в далеко зашедшей стадии заболевания - вторичные дисло- кационные симптомы.

В большинстве случаев, несмотря на большие размеры внут- римозговой посттравматической кисты, заболевание имеет доб- рокачественное течение без признаков внутричерепной гипер- тензии. Это объясняется включением в патологический процесс компенсаторных механизмов, среди которых немалую роль играет нарастающая атрофия мозга. При этом в отдельных случаях, особенно у детей, атрофические процессы настолько выражены, что полушарие мозга на стороне кисты почти полностью замеща- ется ею, при этом симптомы выпадения могут быть минимально выражены. Для субарахноидальных посттравматических кист у детей характерны также выпячивание и истончение предлежащей кости при отсутствии изменений и болезненности мягких тка- ней; непостоянный односторонний экзофтальм, отставание в психическом развитии ребенка.

Д и а г н о с т и к а.

Диагностика посттравматических кист основывается на дан- ных анамнеза черепно-мозговой травмы, клинической картины и данных дополнительных методов исследования, ведущими среди которых являются компьютерная томография, краниография, пневмоэнцелография (при сообщении полости кисты с желудочком мозга).

- 251 -

Дифференциальная диагностика заболевания проводится с травматическим абсцессом мозга, кистозной опухолью головного мозга, паразитарными кистами (однокамерный эхинококк).

До введения метода компьютерной томографии фактически бы- ло мало опорных данных для диагностики посттравматических кистозных образований в мозге. Кистозные изменения на крани- ограммах, ангиографические, ангиокистографические и даже пневмоэнцефалографические данные не всегда помогали устано- вить размеры, форму, расположение, множественность и соотно- шение кисты с окружающими тканями. С применением КТ и водо- растворимых контрастных веществ стало возможным ответить на большинство из этих вопросов. Однако, в ряде случаев, только комплекс методов, включая кистографию с амипаком (омнипа- ком), реже воздухом, и пневмоэнцефалографию, позволяет уточ- нить, сообщается киста или нет с желудочковой системой.

Рекомендуем скачать другие рефераты по теме: измерения реферат, доклад по биологии.





Предыдущая страница реферата | 32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42 | Следующая страница реферата