Предыдущая страница реферата | 30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40 | Следующая страница реферата

Установлено, что расстройства сознания у пострадавшего носили вторичный опосредованный характер и были вызваны пе- редозировкой промедола с развитием нарушений внешнего дыха- ния по смешанному типу (нарушение центральных механизмов ре- гуляции в сочетании с обструкцией трахео-бронхиального дере- ва), гипоксией. Через 40 минут отмечено восстановление соз- нания до уровня умеренного оглушения, устойчивая стабилиза- ция показателей артериального давления, пульса.

2. Раненый С-ка., 20 лет, ист. б-ни 6481, получил тяже- лое взрывное ранение при поражении кумулятивной гранатой бронетранспортера в котором находился пострадавший. Макси- мальным повреждениям подверглись голова , лицо, нижние ко- нечности. Первая помощь оказана фельдшером, наложены повяз- ки, введены аналгетики из шприц-тюбика. Экстренная транспор- тировка попутным транспортом на этап квалифицированной помо- щи в сопровождении врача. Во время транспортировки - созна- ние нарушено до уровня сопора-комы, психомоторное возбужде- ние. В клинической картине на первый план выступают наруше- ния дыхания. Из разрушенных носовых ходов и придаточных па-

- 222 -

зух носа аспирируется кровь в трахеобронхиальное дерево.
Введение табельного воздуховода в условиях психомоторного возбуждения спастического сокращения жевательных мышц не обеспечивало эффективного дыхания. В крайне-тяжелом состоя- нии доставлен в медико-санитарный батальон. Экстренная инту- бация, реанимационные мероприятия. Диагностировано непрони- кающее черепно-мозговое ранение, открытый перелом обеих кос- тей левой голени, тяжелая баротравма легких, ушиб сердца.
Оперирован через 16 часов после стабилизации витальных функ- ций. Тяжелое послеоперационное течение обусловленное двухс- торонней очаговой пневмонией.

В представленных наблюдениях имело место сочетание че- репно-мозговых повреждений с тяжелыми внечерепными травмами и ранениями при которых исход лечения раненых в неменьшей степени определялся эффективностью и своевременностью мероп- риятий неотложной помощи, чем качеством специализированного пособия. Эффективность купирования дыхательных нарушений в первые минуты после ранения является определяющим условием достижения благоприятного функционального результата всего комплекса лечения у этой категории пострадавших.

Неоправданно широкое и подчас бездумное использование наркотических аналгетиков является характерной ошибкой ока- зания медицинской помощи на передовых этапах.

Эффективным способом решения этой проблемы является ис- пользование модифицированного способа "спасающей от трахеос- томии" трансназальной интубации трахеи. Трансназальная инту- бация в предложенной модификации осуществлялась путем "сле- пого" введения интубационной трубки по проводнику введенному

- 223 -

через нос, что исключает необходимость использования ларин- госкопа, нейролептиков и релаксантов. Его использование воз- можно уже начиная с этапа квалифицированной помощи.

Купирование дыхательных нарушений на этапе врачебной помощи у пострадавших с грубыми расстройствами сознания наи- более эффективно может быть достигнуто применением модифици- рованного воздуховода, предложенного на кафедре нейрохирур- гии ВМедА и получившего название "шпатель" .

Инструмент представляет собой изогнутую по дуге окруж- ности пластину 1 (рис. 2) с опорным элементом 2 на одном ее конце и утолщением в виде валика 3, размещенным перпендику- лярно продольной оси 4, на другом ее конце и дополнительную желобоватую пластину 5, изогнутую по дуге окружности, шар- нирно установленную на опорном элементе 2 и имеющую фиксатор
6 ее положения.

Опорный элемент 2 выполнен трубчатым фланцем 7. Пласти- ны 1 и 5 имеют клиновидную форму. Пластина 5 вогнутой по- верхностью обращена к пластине 1.

При сомкнутом положении пластин 1 и 5 шпатель вводят в рот. Образующаяся при смыкании пластин клиновидная форма конструкции обеспечивает возможность одновременного разведе- ния челюстей без участия, или даже вопреки действиям, паци- ента. Это особенно важно у лиц, находящихся в состоянии пси- хомоторного возбуждения, сочетающегося с расстройствами соз- нания. Шпатель продвигают до упора передних зубов во фланец, что исключает необходимость визуального контроля за глубиной введения устройства, снижает требования к профессиональным навыкам исполнителя. При пересечении линии осей 8 зубами,

- 224 -

создается опрокидывающий момент и пластина 5 поворачивается на осях 8, расширяя просвет между ней и пластиной 1. Пласти- на 1 с валиком 3 размещаются перед надгортанником в глоточ- но-надглоточной связке. Валик отодвигает корень языка кпере- ди и вверх и одновременно отодвигает связанный с ним надгор- танник, открывая доступ к входу в трахею.

Максимальное раскрытие пластин при отсутствии боковых стенок улучшает обзорность и возможность манипуляций различ- ными инструментами в носоглотке.

Таким образом, задача своевременного и эффективного устранения дыхательных нарушений является одной из наиболее значимых при оказании помощи на передовых этапах. Использо- вание наркотических аналгетиков должно быть исключено из ар- сенала лечебных мероприятий у раненых нейрохирургического профиля. Методом выбора у этой группы раненых является ис- пользование футлярных новокаиновых блокад, выполнение кото- рых должно начинаться уже с этапа первой врачебной помощи.

_Мероприятия неотложной помощи по остановке кровотечения
_в черепно-мозговой ране. .Наружнее кровотечение является вто- рой столь же существенной причиной, определяющей тяжесть состояния и исходы лечения раненных в голову в остром перио- де. Удельный Bвес умерших от наружного кровотечения составил
20% от всех погибших при черепно-мозговых ранениях в Афга- нистане, причем подавляющее большинство таких смертей прихо- дилось на этап квалифицированной помощи.

Снижение артериального давления и скорости кровотока являются факторами, способствующими первичному гемостазу в ране, предотвращают формирование массивных внутричерепных

- 225 -

кровоизлияний и гематом. Таким образом, формирующиеся гемо- динамические расстройства, являясь критическими для функцио- нирования организма в целом, в то же время являются важней- шим защитным механизмом, являющимся по сути аналогом широко используемого в плановой нейрохирургии приема управляемой гипотонии.

За счет автономной системы регуляции мозгового кровото- ка церебральная гемодинамика даже при снижении артериального давления до 50-60 мм. рт. ст. может обеспечивать перфузию мозга в объеме 43 - 47 мл/100 г мозгового вещества в минуту
(Stone H. et al., 1965). Однако ширина диапазона саногенети- ческих возможностей в этих условиях крайне мала и любое до- полнительное, даже самое минимальное воздействие может при- вести к срыву компенсации. Так H. Stone (1965) и L. Williams
(1968) считают, что для этого может быть достаточно дополни- тельно вывести всего 20-30 мл. крови, при этом гипоксия, из- менения внутрисосудистых факторов кровотока необратимо обру- шивают компенсаторные механизмы.

Именно этими причинами, в сочетании с быстрой доставкой раненых, можно объяснить поступление пострадавших со столь обширными черепно-мозговыми повреждениями, кровотечение при которых казалось бы должно было носить абсолютно "смертель- ный" характер. Решение наиболее сложных задач по лечению та- ких раненых приходится на этап квалифицированной помощи.

Столь очевидные и абсолютно необходимые в этих условиях противошоковые мероприятия несут в себе серьезную угрозу вторичных кровотечений из раны мозга, остановка которых в условиях этапа квалифицированной помощи почти всегда оказы-

- 226 -

вается неудачной.

В качестве иллюстрации приводим одно из таких клиничес- ких наблюдений.

Раненый О, 19 лет, ист. б-ни 77/3215, 18.02.поступил в медико-санитарный батальон после подрыва на мине (УВП-2) с тяжелыми сочетанными взрывными ранениями головы, лица, отры- вом обеих кистей, открытым переломом левого бедра. Артери- альное давление при поступлении 70/50 мм. рт. ст., пульс 143 в одну минуту. Нарушение сознания до уровня глубокого оглу- шения. Начата инфузионная терапия. За 40 минут перелито 2400 мл инфузионных растворов. Подъем артериального давления до
110/70 мм.рт.ст. Усиление кровотечения из раны в правой те- менно-височной области. Усугубление расстройств сознания.
Экстренная краниотомия. В ходе операции кровотечение усили- валось, попытки местного гемостаза безуспешны. Падение арте- риального давления, смерть больного.

Опасность вторичных кровотечений в период проведения противошоковых мероприятий и стабилизации показателей арте- риального давления характерна и для сочетанных повреждений органов грудной клетки, брюшной полости. По этой причине в период стабилизации гемодинамических показателей должна быть обеспечена надежная возможность хирургического пособия по остановке вторичных кровотечений.

Хирурги этапа квалифицированной помощи оказываются пе- ред дилеммой - необходимостью выведения больного из шока и риском усиления (возобновления) кровотечения по мере стаби- лизации артериального давления. Применительно к нейрохирур- гическому контингенту раненых попытки решения этой задачи

- 227 -

оперативным путем в условиях этапа квалифицированной помощи, как правило, обречены на неудачу.

Анализ результатов экстренных оперативных вмешательств, выполненных на этапе квалифицированной помощи по поводу про- должающегося наружного кровотечения свидетельствует, что из числа раненых с проникающими черепно-мозговыми повреждения- ми, оперированных по неотложным показаниям, умерли 91,7%.
Причинами летальных исходов явились - невозможность останов- ки кровотечения в ходе операции у 33,3%, осложнения на "моз- говом" этапе операции у 41,7% погибших.

При анализе операционных протоколов отмечено, что во всех этих случаях хирургами был избран план операции, не со- ответствовавший целям хирургического пособия. Вместо осто- рожного и целенаправленного поиска источника кровотечения с использованием минимального объема вмешательства и прекраще- нием операции сразу же по достижению удовлетворительного ге- мостаза у всех пострадавших предпринята первичная хирурги- ческая обработка раны с развитием смертельных осложнений уже на этапе доступа. Попытки выполнения классической хирурги- ческой обработки мозговой раны на этапах квалифицированной помощи при отсутствии необходимого технического оснащения и устойчивых навыков только усугубляли сложившуюся ситуацию.
Вместе с тем, в подавляющем большинстве из анализируемых наблюдений источником кровотечения являлись сосуды поверх- ностных отделов раны.

Поиски эффективных способов гемостаза в мозговой ране являются одной из наиболее важных задач совершенствования нейрохирургического пособия на этапе квалифицированной помо-

- 228 -

щи

В ряде случаев остановка наружного кровотечения может быть достигнута местным применением различных гемостатичес- ких материалов: гемостатической губки или марли, салфеток смоченных 3% раствором перекиси водорода, 5% раствором ами- нокапроновой кислоты, наложением на рану марлевых пакетов е гелевином, апликацией салфеток с копрофером.

Анализ клинических наблюдений свидетельствует о том, что в подавляющем большинстве случаев остановку наружного кровотечения удается осуществить не прибегая к оперативному вмешательству на этапе квалифицированной помощи.

Вместе с тем, даже в тех случаях когда операция являет- ся единственным средством остановки кровотечения, она не мо- жет рассматриваться на этапе квалифицированной помощи как хирургическая обработка раны, а должна включать только те этапы, которые необходимы для достижения цели операции - ос- тановку кровотечения, устранение сдавления головного мозга.

Подобные операции, не заменяя хирургической обработки, позволяют отвести непосредственную угрозу смертельных ослож- нений и являются средством, обеспечивающим возможность пере- носа радикальной хирургической обработки раны на этап специ- ализированной помощи, только в условиях которого последняя может быть выполнена по "идеальной" схеме с достижением мак- симального функционального результата.

- 229 -

5.5. Общие принципы патогенетической терапии у постра- давших с боевыми поражениями черепа и головного мозга.

Использование традиционных клинических принципов лече- ния сочетанных повреждений, основывающихся на максимально быстрой и полной коррекции (приведению к норме) сменяющих друг друга на различных этапах травматической болезни доми- нирующих патологических синдромов, применительно к боевой нейротравме весьма спорно. В условиях многофакторности бое- вых поражений резко возрастает альтернативность лечебных ме- роприятий . Попытка устранения одного патологического синд- рома неизбежно сопровождается усугублением другого. Проведе- ние в качестве противошоковых мероприятий инфузионной тера- пии в условиях первичной сердечно - легочной недостаточности несет реальную угрозу нарастания гипертензии в системе мало- го круга. Дегидратационная терапия, сопровождаясь гемокон- центрацией усугубляет дисциркуляторные расстройства и прежде всего в наиболее уязвимых местах - головном мозге , легких , сердце и т.д.

По этим соображениям главной задачей лечебной программы у этой категории пострадавших следует считать не стремление к "нормализации" основных показателей жизненно - важных функций, а проведение мер направленных на создание оптималь- ных условий функционирования саногенетических механизмов.

Рассматривая лечебные мероприятия в качестве одного из звеньев системы саногенеза, нельзя не учитывать и того , что

- 230 -

все эти процессы происходят у пострадавших исходно находя- щихся в состоянии эколого - профессионального перенапряже- ния, что само по себе вызывает напряжение адаптивных меха- низмов гомеостаза .

Шок , кровопотеря , явления эндотоксикоза и расстройс- тва сознания являются ведущими синдромами в клинике острого периода взрывных поражений. Вполне понятно , что именно на их устранение направлены первоочередные лечебные мероприя- тия. Однако , традиционно сложившийся механизм их коррекции предполагает интенсивные лечебные мероприятия направленные, прежде всего, на восстановление ряда физических констант ор- ганизма ( артериальное давление , частота пульса, централь- ное венозное давление ). К сожалению, чаще всего в повсед- невной лечебной практике это достигается массивным введением в сосудистое русло сред грубо меняющих условия существования клеточных структур крови (гипо - и гиперосмолярные растворы, крупномолекулярные соединения и т.д.).

Анализ изменений морфофункциональных показателей кле- точного иммунитета еще раз подтверждает положение о том, что чем тяжелее поражение , возникающее у пострадавшего , тем более точной , целенаправленной и щадящей должна быть интен- сивная терапия. Объем и качество прежде всего инфузионной терапии должны определяться с учетом всех звеньев патогене- тической цепи и надежного мониторинга иммунологических и би- охимических показателей гомеостаза. В этом плане перефрази- руя известное выражение Н.Н.Бурденко (1943) можно с уверен- ностью сказать , что при всех вариантах , не нужно забывать
, что интенсивная терапия "наспех" , "вслепую", при пальце-

Рекомендуем скачать другие рефераты по теме: измерения реферат, доклад по биологии.





Предыдущая страница реферата | 30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40 | Следующая страница реферата