Предыдущая страница реферата | 35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45

На ранних стадиях каузалгии оперативные вмешательства на собственно поврежденном нерве могут являться самостоя- тельными. Они, как правило, исчерпываются невролизом, иссе- чением внутриствольной или боковой невромы, швом нерва. При вовлечении в рубцовый процесс магистральных сосудов конеч- ности показан артериолиз, десимпатизация артерии.

При II-III стадиях синдрома, при подтверждении диагноза новокаиновой блокадой узлов пограничного симпатического ствола, в максимально ранние сроки выполняют преганглионар- ную симпатэктомию. При этом оперативное вмешательство прес- ледует одну цель: как можно скорее избавить больного от му- чительных болей и предупредить развитие деформаций и конт- рактур пораженной конечности.

- 413 -

Преганглионарная симпатэктомия в большинстве случаев немедленно и полностью избавляет от боли. Положительный кли- нический эффект получен в 69-76% наблюдений (К.А.Григорович,
1979).

При каузалгии верхней конечности удаляют II или II и
III грудные узлы; II грудной и нижний полюс звездчатого уз- ла. При каузалгии нижней конечности проводят удаление II или
II-III-IV поясничных и I крестцового узлов.

Техника верхнегрудной симпатэктомии модифицирована Бон- дарчуком А.В. Из линейного разреза паравертебрально или по средней линии на уровне остистых отростков С 4V 0-D 4V 0грудных позвонков скелетируют поперечные отростки и прилежащие участки ребер II-III позвонков. Поднадкостнично резецируют ребра на протяжении 4-5 см между углом и шейкой. Рассекают внутригрудную фасцию. В жировой клетчатке выделяют межребер- ный нерв и по соединительной ветви выходят на пограничный ствол, который подтягивают в рану тупым крючком и иссекают
II и III узлы. На центральный и периферический концы ствола накладывают клипсы. Из этого же разреза после осторожного низведения удается удалить звездчатый узел.

Поясничную симпатэктомию целесообразно выполнять из подбрюшинного доступа (Оглезнев К.Я., 1987), при котором ща- дят мышцы брюшной стенки. После линейного разреза кожи и подкожной клетчатки латеральнее края прямой мышцы живота, рассечения апоневроза, разведения косых мышц живота, осу- ществляют внебрюшинный подход к наружно-боковой поверхности позвоночника, кнутри от межпозвонковых отверстий. Погранич- ный ствол и узлы серовато-розового цвета прижаты к апоневро-

- 414 -

зу. Удаление II и нижележащих узлов осуществляют после пере- сечения их соединительных ветвей с соседними образованиями симпатического ствола.

При сформировавшейся каузалгии симпатэктомия дает луч- шие результаты, чем вмешательство на нерве.

Перспективным антиноцицептивным воздействием является стереотаксическая деструкция вентролатеральных ядер таламуса
(Кандель Э.И.), дающая эффект при безуспешности вмешательств на вегетативной нервной системе.

Определенное лечебное воздействие могут иметь сеансы гипно-суггестивной терапии, направленные на психокоррекцию, изменение отношения больного к боли.

2. 2Ампутационные и фантомные боли. 0 Ампутационные боли яв- ляются следствием хронической травматизации конца пересечен- ного нервного ствола в рубцах области культи конечности. Ре- же, причинами болевого синдрома служат раздражение нервных волокон сосудистой стенки, опила кости, разрастание остеофи- тов и др. Патогенез болевого синдрома также включает компо- нент вегетативной ирритации из зоны инфильтративно-воспали- тельных изменений в культе. Лечение ампутационных болевых синдромов сложный и не всегда успешный процесс. Использова- ние хирургических методов, провоцируя дополнительное образо- вание рубцовой ткани нередко усугубляет течение болезни. При операции необходимо удалять весь измененный очаг: иссекать послеампутационные концевые невромы, облитерированные сосу- ды. Многообразные способы оптимизировать заживление пересе- ченного нерва путем имплантации его конца в костномозговой

- 415 -

канал, алкоголизации, размозжения, пересечения с повторным наложением шва, сшивания конец-в-конец крупных нервных ство- лов, как правило, не обеспечивают должного клинического эф- фекта.

В качестве мер отчаяния используют ризотомию на уровне отхождения корешков, образующих пересеченный нервный ствол, пересечению нервных стволов на протяжении, реампутации.

Фантомно-болевой синдром (ФБС), наблюдающийся у 30-80% больных после ампутаций части или целой конечности, характе- ризуется ложными ощущениями жгучих, сверлящих болей в от- сутствующей конечности. У 1-1.5% наблюдаются особенно упор- ные и сильные боли, инвалидизирующие пациенов. Болевой синд- ром может быть очень продолжительным, сохраняясь десятки лет, как правило носит ремиттирующий характер.

Выделяют четыре вида фантомно-болевых ощущений:

2локализованные/сосредоточенные 0 в определенном месте
(тканях пальца, в пятке и т.д.). Характер болей весьма раз- нообразный - то режущий, то рвущие или колющие, стреляющие.

2кинестетические болезненные ощущения, 0когда больному ка- жется, что мышцы и сухожилия ампутированной конечности рас- тягиваются или сжимаются, точно "нога попала в капкан".

2каузалгические боли 0 имеющие сходство с истинными кау- залгиями, но в отличии от них боли не купируются холодными мокрыми компрессами.

2смешанного типа 0, наблюдаемые чаще остальных.

ФБС обычно возникает по прошествии нескольких месяцев после ампутации. Усилению боли как правило способствуют пе- реутомление, ухудшение общего состояния, нагноение культи.

- 416 -

Патогенез ФБС сложен и до конца не выяснен. Несомненно, что имеется тесная связь периферических и центральных меха- низмов в возникновении этой патологии. Поток болевой импуль- сации с периферии приводит к формированию стойкого доминант- ного очага в коре, после чего периферический фактор теряет свое значение: боль становится "центральной".

Как правило, после ампутации конечности все больные ис- пытывают ложные ощущения наличия отсутствующей части тела, что принято обозначать термином "фантом". Различают безболе- вой фантом и фантом, сопровождающийся выраженными болевыми ощущениями. Продолжительность фантомного синдрома различна - от нескольких месяцев до десятилетий, чему обычно способс- твуют боли. Исчезновение фантома происходит либо путем его постепенного "укорочения", либо "фрагментации", начиная с проксимальных сегментов конечности.

Лечение ФБС складывается из хирургических и консерва- тивных методов. При развившихся болях оперировать следует как можно раньше. Вмешательства собственно на культе как правило заключаются в иссечении невром не только крупных нервных стволов, особенно тех, в проекционных зонах которых отмечаются боли, но и кожных нервов, так как очень часто именно они являются причиной ФБС. К сожалению, оперативные вмешательства на периферических сегментах (иссечение невром, рубцов, реампутации, пересечение корешков), проводниках спинного мозга (трактотомия, хордотомия) как правило малоэф- фективны.

Каузалгический характер боли и трофические расстройс- тва в культе служат показанием к применению новокаиновых

- 417 -

симпатических блокад, при положительном влиянии которых на течение болевого синдрома, показано проведение симпатэкто- мии. При этом предпочтение отдается щадящим методикам эндос- копической и лапароскопической симпатэктомии. Когда возмож- ности хирургических вмешательств на периферических отделах нервной системы, симпатических ганглиях, спинальном уровне исчерпаны применяют стереотаксические вмешательства на раз- личных уровнях центральной болепроводящей системы, в част- ности на ядрах зрительного бугра.

Эффективным методом лечения ФБС является лучевая тера- пия в комбинации с медикаментозной терапией нейролептиками и транквилизаторами.

В ряде случаев эффективным оказывается проведение конт- рлатеральной анестезии болевых точек, внутривенные инфузии
0.5% раствора новокаина в возрастающих дозах от 5-10 до
30-35 мл (8-12 вливаний на курс).

Положительный эффект оказывает гипно-суггестивная тера- пия, позволяющая нормализовать сон, снизить раздражитель- ность, купировать функциональные нарушения со стороны нерв- ной системы. Может быть рекомендовано облучение культи ультрафиолетовыми лучами, применение токов ультравысокой частоты, грязей, парафина.

Лечение должно включать применение медикаментозной те- рапии как традиционными седативными препаратами (аминазин, бром, пипольфен) так и "большими" антиконвульсантами (фин- лепсин, фалилепсин, тегретол), благоприятно влияющими на центральные компоненты боли. Подобное лечение дает лучшие результаты при сочетании с физиотерапией или местными воз-

- 418 -

действиями.

Следует помнить, что оптимальным является предупрежде- ние фантомно-болевого синдрома, что обеспечивается тщатель- ным соблюдением хирургической техники при проведении первич- ной ампутации, профилактикой нагноения культи.

_ 1ЛИЦЕВЫЕ БОЛИ . 0

2Невралгия тройничного нерва 0относится к разряду наибо- лее частых болевых синдромов в области лица. Проявляется приступами мучительных болей в зонах иннервации одной или нескольких ветвей тройничного нерва. Несмотря на 200 летнюю историю изучения этого заболевания вопросы этиологии, пато- генеза и лечения этого заболевания нельзя считать решенными.

С учетом данных клинических и экспериментальных наблю- дений, которые показали, что при тригеминальной невралгии могут страдать как периферический так и центральный отделы системы тройничного нерва В.Е.Гречко подразделяет все виды невралгий на две основные группы: 1)невралгия тройничного нерва преимущественно центрального генеза; 2)невралгия трой- ничного нерва с преобладанием периферического компонента.

Этиология и патогенез первого типа невралгий не выясне- ны. Считается, что под влиянием эндокринных, обменных, сосу- дистых и иммунологических изменений нарушается реактивность корково-подкорковых структур, порог возбуждения которых су- щественно снижается. Любое раздражение триггерных зон ведет к развитию болевых пароксизмов. Клиническая картина характе- ризуется кратковременными приступами мучительных болей в зо-

- 419 -

не зоне иннервации одной или нескольких ветвей тройничного нерва продолжительностью от нескольких секунд до минут. Боли прекращаются моментально и в межприступном периоде не возни- кают. Приступ как правило сопровождается обильными вегета- тивными проявлениями: слюно- и слезотечением, гиперемией ли- ца, тризмами жевательной и мимической мускулатуры. Патогно- монично наличие триггерных зон в окружности рта и области десен. Течение заболевания ремиттирующее.

Происхождение второго типа невралгий связано с патоло- гическими процессами, воздействующими на различные участки периферического отдела системы тройничного нерва и приводя- щими к формированию очага раздражения (опухоли и переломы основания черепа, базальные менингиты, синуиты, заболевания зубо-челюстной системы). Сочетание их с измененной реактив- ностью центральных отделов системы тройничного нерва приво- дит к формированию синдрома невралгии. Клиника характеризу- ется длительными и тяжелыми болевыми ощущениями в зоне ин- нервации соответствующей ветви тройничного нерва, периоди- чески приступообразно усиливающимися, продолжительностью от нескольких часов до нескольких суток. Течение, как правило, прогрессирующее.

При симптоматической невралгии методом выбора является устранение основного повреждающего фактора. В неясных случа- ях или при явном воспалительном генезе заболевания прибегают к медикаментозной и физиотерапии.

При оказании неотложной помощи в случаях невралгий пер- вого типа используют карбамазепин (финлепсин) по 0.2 1-2 ра- за в день, постепенно увеличивая дозу до 0.4 3-4 раза в

- 420 -

день. Дополнительно назначают антигистаминные: 1.0 1% димед- рола на ночь. При тяжелых формах невралгии рекомендуется ис- пользовать оксибутират натрия до 20 мл 20% раствора в сутки.
Возможно применение накожной электростимуляции аппаратами
"Электроника ЧЭНС-2" и др. В стационаре в период плановой терапии дополнительно применяют облучение лампой соллюкс,
УФО, УВЧ-терапию, электрофорез новокаина, платифиллина, ди- медрола на пораженную половину лица. Назначают курсовое ле- чение витаминами группы В, РР, алоэ или ФИБС. Следует отме- тить, что медикаментозные и физиотерапевтические методы ле- чения более эффективны при первом типе невралгий, чем хирур- гические.

При невралгиях второго типа, особенно длительно проте- кающих, формируется стойкий центральный компонент, что обус- лавливает нередкое сохранение болевого синдрома после устра- нения первопричины заболевания. В связи с этим приходится комбинировать общую терапию с вмешательством, направленным на удаление очага раздражения.

К сожалению, достаточно часто встречаются весьма устой- чивые к медикаментозному лечению формы невралгии, что зас- тавляет прибегать к хирургическим методам воздействия, нап- равленным на нарушение проводимости нервного ствола. Все ма- нипуляции разделяются на вне- и внутричерепные. К первым от- носятся разнообразные блокада ветвей нерва, их алкоголиза- ция, а также пересечение и иссечение периферических ветвей.

В связи с отрицательным отношением большинства специа- листов к пересечению ветвей нервов вследствие его низкой эф- фективности (боли рецидивируют через 6-12 месяцев после опе-

- 421 -

рации при регенерации нерва), большее распространение полу- чили различные методы химической деструкции ветвей нерва пу- тем интраневральной инъекции 1-2 мл 80% спирт-новокаиновой смеси. Алкоголизация наиболее эффективна при невралгии
II-III ветвей. При невралгии II ветви инъекцию проводят че- рез подглазничное, резцовое, большое небное отверстия. III - через подбородочное отверстие, либо проводят мандибулярную, язычную или щечную анестезию. При неэффективности экстракра- ниальных блокад возникают показания к алкоголизации или электродеструкции гассерова узла. Инъекция технически слож- на, связана с риском повреждения смежных структур головного мозга.

Из интракраниальных оперативных вмешательств в настоя- щее время не потеряли актуальности ретрогассеральная ризото- мия по Спиллеру и Фразье (1901) и нейроваскулярная декомп- рессия (Janetta P., 1980). Сущность первой операции состоит в осуществлении экстрадурального доступа к меккелевой полос- ти (дубликатуре твердой мозговой оболочки, в которой распо- ложен Гассеров узел) из трепанационного дефекта в височной области. После вскрытия меккелевой капсулы чувствительную часть корешка тройничного нерва пересекают позади узла. По- ложительный результат после операции Фразье отмечен в 91.5%, при уровне летальности в 0.8-1.9%.

Операция нейроваскулярной декомпрессии, получившая распространение в последнее десятилетие основана на предс- тавлении о роли нейроваскулярного конфликта корешка тройнич- ного нерва с передне-нижней мозжечковой артерией в происхож- дении болевого синдрома. По данным К.Я.Оглезнева в большинс-

- 422 -

тве наблюдений невралгий устойчивых в многолетней консерва- тивной терапии на операции обнаружено сдавление корешка уси- ленно пульсирующей петлей гипертрофированного артериального сосуда, нередко - фенестрация корешка. Рассечение арахнои- дальных сращений сосуда и корешка, изоляция их прокладкой из синтетического материала позволила в большинстве наблюдений достичь положительного лечебного эффекта.

Оперативные вмешательства на супрасегментарных отделах системы тройничного нерва: трактотомия, стереотаксические деструкции подкорковых образований, в виду значительного риска и невысокой эффективности (рецидивы отмечены в 37%), не получили распространения.

В последние годы тщательно отработана методика чрезкож- ной высокочастотной селективной или полной томоризотомии, которая проводится после стереотаксического введения элект- рода в область овального отверстия и коагуляции волокон от- дельных ветвей тройничного нерва. Она оказалась практически безопасной операцией, которая особенно показана пожилым и ослабленным больным. Из всех "закрытых" манипуляций она от- личается большей эффективностью: рецидивы болей отмечены у
4% больных. Сегодня она считается методом выбора в хирурги- ческом лечении невралгии тройничного нерва.
.

- 423 -

ГЛАВА XI

ОСТРЫЕ И НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В НЕЙРОХИРУРГИИ

11.1. Гипертензионные и дислокационные синдромы.

При заболеваниях и повреждениях головного мозга нередко возникают синдромы повышения внутричерепного давления и дис- локации мозга. Значимость их для нейрохирургической клиники очевидна в связи с тем, что они являются одной из основных причин летальных исходов.

Внутричерепное давление - сложное понятие, не исчерпы- вающееся уровнем ликворного давления. Оно являет собой ин- тегрированный показатель состояния многокомпонентного внут- ричерепного содержимого, характеризующегося рядом парциаль- ных давлений: внутримозгового, ликворного, интерстициально- го, которые в нормальных условиях соотносятся в пропорции
2:1:0.1 (Сировский Э.Б., 1984). В клинической практике внут- ричерепное давление обычно условно идентифицируют с ликвор- ным.

В норме уровень внутричерепного давления в основном оп- ределяется соотношением секреции, циркуляции и абсорбции ликвора; внутричерепной циркуляции крови (преимущественно паттерна венозного оттока на уровне мостиковых вен). При на- личии в субарахноидальном пространстве 120-140 мл ликвора, в сутки хориоидальными сплетениями боковых желудочков продуци- руется от 500 до 800 мл. Резорбция ликвора осуществляется в системе пахионовых грануляций и арахноидальных ворсин лик-

- 424 -

ворных каналов конвекситальной поверхности головного мозга.
Нормальным принято считать уровень люмбального ликворного давления в пределах 100-200 мм водного столба при измерении его на боку.

Чаще всего синдром внутричерепной гипертензии является следствием : 1) появления дополнительного внутричерепного объёмного образования (опухоли, гематомы, абсцесса); 2) прогрессирующего отека головного мозга (регионарный или диф- фузный), превращающегося из саногенетического фактора в пов- реждающий; 3) "гиперемии" или "набухания" мозга, вследствие сочетания гиперперфузии и венозного полнокровия в острейшем периоде тяжелой черепно-мозговой травмы; 4) гиперсекреции ликвора; 5) окклюзионной гидроцефалии.

Внутричерепная гипертензия приводит к нарушению регуля- ции мозгового кровообращения вследствие прогрессивного сни- жения перфузионного давления (разницы между средним артери- альным и средним внутричерепным). Уровень перфузионного дав- ления менее 30 мм рт.ст. является критическим, ниже которого происходит срыв ауторегуляции мозгового кровообращения, соп- ровождающийся абортивным падением объёмного мозгового крово- тока до 10-20 мл/(100г 7& 0мин.), после чего наступает тотальный ишемический инфаркт мозга и его смерть.

При неотложных состояниях особое значение имеет пра- вильная оценка клинической симптоматики, обычно обусловлен- ной состоянием внутричерепного давления. К симптомам повыше- ния внутричерепного давления относятся: 1) головная боль, тошнота, рвота; 2) прогрессирующее угнетение сознания с вис- церально-вегетативными нарушениями, нарушение функций гла-

- 425 -

зодвигательных нервов (как правило при остром течении гипер- тензионного синдрома или декомпенсации длительно существющей гипертензии); 3) застойные изменения на глазном дне, вторич- ные изменения в костях черепа [остеопороз спинки турецкого седла, усиленный рисунок пальцевых вдавлений] (как правило при подостром и хроническром развитии гипертензионного синд- рома).

Определение уровня внутричерепной гипертензии сопряже- но с рядом объективных трудностей. Наиболее часто использу- ется показатель люмбального ликворного давления что по сути является неточным, особенно в ситуациях, когда на фоне на- растающего гипертензионного синдрома развивается разобщение отделов цереброспинальной системы на уровне вырезки намета мозжечка и дуральной воронки большого затылочного отверстия.
В связи с этим в последние годы интенсивно развиваются мето- дики регистрации и мониторирования давления в эпидуральном, субдуральном пространстве, паренхимы мозга, вентрикулярного ликвора. При нарушениях функции ствола мозга и выраженных застойных изменениях на глазном дне люмбальная пункция стро- го противопоказана. В остальных случаях при подозрении на внутричерепную гипертензию она должна осуществляться с мак- симальными предосторожностями: следует использовать тонкие иглы, давление определять только при помощи стеклянного ка- пилляра, при уровне давления выше 350-400 мм вод.ст. исклю- чить выведение ликвора (за исключением ситуаций, когда ги- пертензия вызвана гиперсекрецией или гипоабсорбцией ликвора при открытой форме водянки). Уровень ликворного давления в определенной степени коррелирует с клинической симптомати-

- 426 -

кой, что дает возможность использовать последнюю для оценки риска поясничного прокола (табл. 1). Дополнительную информа- цию в отношении уровня внутричерепного давления способна предоставить транскраниальная допплерография, так как отме- чена тесная корреляция между уровнем линейной скорости кро- вотока в магистральных церебральных сосудах, периферическим спротивлением, цереброваскулярной реактивностью и значениями внутричерепной гипертензии.

В зависимости от обстоятельств лечебные мероприятия при внутричерепной гипертензии проводятся в сочетании с интен- сивной терапией по поводу основного заболевания или вызвын- ных им нарушений витальных функций, предоперационной подго- товкой. Выделяют 5 групп мероприятий: I. Этиотропное лечение
(устранение первопричины внутричерепной гипертензии: удале- ние опухоли, гематомы, абсцесса и др.); II. Патогенетическая терапия: 1) поддержание адекватного уровня вентиляции, сис- темной и церебральной гемодинамики; 2) стабилизация гомеос- таза; 3) проведение процедур непосредственно снижающих внут- ричерепное давление; 4) при неэффективности консервативных мероприятий - оперативное вмешательство.

Наибольшие сложности представляют мероприятия патогене- тической терапии.

Комплекс лечебных воздействий, направленных на стабили- зацию витальных функций носит общий характер и в целом дол- жен предприниматься профилактически при любых патологических процессах, сопровождающихся отеком головного мозга. К нему относятся:

1) нормализация внешнего дыхания (поддержание свободной

- 427 -

проходимости дыхательных путей, достаточной оксигенации ар- териальной крови, нормо- или легкой гипокапнии, предупрежде- ние резких метаболических сдвигов);

2) оптимизация уровня системного артериального давления
(показателем чего является адекватная (по признаку сохране- ния цереброваскулярной реактивности) перфузия мозга); восс- тановление сердечного ритма;

3) облегчение венозного оттока от полости черепа, путем придания среднефизиологического положения шейному отделу позвоночника и голове, приподнятое (15 5о 0) положение верхней половины тела.

Стабилизация гомеостаза подразумевает коррекцию элект- ролитного балланса (калий-натриевого равновесия), кислот- но-основного равновесия; нормализацию вязкости крови.

Коррекция кислотно-щелочного состояния проводится с целью предупреждения или купирования метаболического ацидо- за. Используются растворы бикарбоната натрия (5% 150-250 мл), трисамина (до 500 мл 3.66% раствора) под динамическим контролем рН, избытка оснований (АВЕ) крови.

Положительное влияние на микроциркуляцию за счет анти- агрегантного эффекта оказывает пентоксифиллин, персантин.
Использование низкомолекулярных декстранов для нормализации микроциркуляции приводит к гипергидратации мозга.

Мероприятия по снижению внутричерепного давления вклю- чают как физические (умеренная гипервентиляция, краниоцереб- ральная гипотермия, гипербарическая оксигенация), так и ме- дикаментозные воздействия. Среди лекарственных препаратов выделяют средства непосредственно снижающие внутричерепное

- 428 -

давление (осмотические диуретики, салуретики,кортикостероид- ные гормоны) и препараты, использующиеся в качестве дополни- тельных (антигипоксанты, ноотропы, барбитураты, белковые растворы).

Основное значение в консервативной терапии внутричереп- ной гипертензии принадлежит диуретикам. Гиперосмотические диуретики способствуют повышению осмотического градиента между вне- и внутрисосудистым объёмами жидкости. Они увели- чивают объём циркулирующей плазмы и её фильтрацию почками.
Салуретики увеличивают диурез за счет угнетения реабсорбции ионов натрия и хлора в канальцах. Изолированно они не в сос- тоянии вызвать быстрого снижения внутричерепного давления в связи с чем, как правило, используются в сочетании с осмоди- уретиками. Из числа последних наиболее эффективны маннит
(маннитол) и сорбит (сорбитол).

Показаниями к назначению осмодиуретиков являются:
1) остро нарастающая внутричерепная гипертензия, проявляюща- яся прогрессирующей неврологической симптоматикой; 2) предо- перационная подготовка на фоне внутричерепной гипертензии.
Относительным противопоказанием к их использованию служат гиперосмолярность плазмы (выше 300 мосмоль/л) на фоне резко отрицательного водного балланса.

Диуретики вводятся внутривенно капельно в дозе 1-1.5 г/(кг/веса) в форме 20% раствора (в качестве сольвента воз- можно использование реополиглюкина) в течении 15 минут. Пов- торные введения повторяют через 4-6 часов, ориентируясь на эффект. Салуретики начинают действовать через 5-45 минут после начала введения, а эффект сохраняется на протяжении от

- 429 -

1 до 12 часов. По окончании действия каждой вводимой дозы препарата развивается регидратация тканей - "феномен отда- чи", для профилактики которого перед окончанием инфузии и через 3-4 часа по её завершении внутривенно вводят 2.0 ла- зикса.

Монотерапия салуретиками, в качестве которой наиболее часто используется лазикс (фуросемид), в виду медленного наступления эффекта и меньшей, по сравнению с салуретиками, его продолжительности, проводится лишь при нерезко выражен- ном отеке мозга в плановой ситуации. Препарат вводится внут- ривенно (реже внутримышечно) в дозе 20-40 мг через 12 часов.
Целесообразно сочетание его с эуфиллином в дозе 5 мл 2.4% раствора.

Применение кортикостероидов в терапии отека мозга до сих пор является дискутабельным. Наиболее эффективным в про- филактике отека при неотложных состояниях является макси- мально раннее введение дексаметазона в дозе 100 мг на первое введение, по 8 мг через 3 часа в первые 4 суток и по 8 мг через 4 часа до 8-х суток. Применение кортикостероидов долж- но сочетаться с комплексом мероприятий по профилактике уль- церогенеза, суперинфекции, гипергликемии.

В комплексе терапии внутричерепной гипертензии обяза- тельно использование ноотропов (ноотропил, пирацетам, энце- фабол), актопротекторов (милдронат, беметил), антигипоксан- тов, ингибиторов перекисного окисления липидов (аскорбиновая кислота, эмоксипин, 7a 0-токоферол). При совершенном мониторин- ге церебральной гемодинамики, биоэлектрической активности, адекватной респираторной терапии показано применение барби-

- 430 -

туратов, обладающих "протекторным" действием на головной мозг в условиях ишемии.

При безуспешности консервативных мепроприятий, нараста- ющих неврологических нарушениях, страдании витальных функций в ряде случаев возможно проведение экстренных оперативных вмешательств, направленных на снижение внутричерепного дав- ления. К их числу относятся декомпрессивная трепанация чере- па по Кушингу и установка вентрикулярного дренажа (при преи- мущественном окклюзионном происхождении гипертензии). Следу- ет учитывать, что оба варианта чаще всего относятся к "опе- рациям отчаяния", предпринимаемым в фазе декомпенсации пато- логического процесса и эффективность их, вследствие этого, невысока.

Патологический процесс в полости черепа развивается в условиях сложной топографии, когда имеются относительно изо- лированные сегменты, разделенные плотными образованиями твердой мозговой облочки: серповидным отростком, наметом мозжечка, дуральной воронкой большого затылочного отверстия.
При формировании объёмных патологических образований, в по- лости черепа развиваются явления дистензии - появление об- ластей с градиентом давления. Дистензия в большей степени проявляется при острых заболеваниях и повреждениях мозга.
Элементом её картины является смешение участков мозга по от- ношению друг к другу и выростам твердой мозговой оболочки.
Из двух типов смещений (простого и сложного [вклинения с формированием борозды ущемления]) наиболее важными в прог- ностическом отношении являются грыжевидные вклининения моз- гового вещества, среди которых различают 4 вида: 1) височ-

- 431 -

но-тенториальное; 2) мозжечково-тенториальное; 3) вклинение миндалин мозжечка в дуральную воронку большого затылочного отверстия; 4) вклинение медиальных отделов лобной и теменной долей под серповидный отросток (Хоминский Б.С., 1962). Кли- нически наиболее важными являются первые два вида.

Височно-тенториальное вклинение чаще всего наблюдается при патологических процессах в височной доле и представляет собой выпячивание в щель Биша медиальных участков парагиппо- кампальной извилины и соседних с ней. В зависимости от лока- лизации участка смещения выделяют переднее (в супраселлярную область), переднебоковое (вдоль переднего квадранта среднего мозга), заднебоковое (вдоль заднего квадранта среднего моз- га) и заднее (сверху и сзади от среднего мозга) вклинения.
При этом отмечаются выраженные изменения как со стороны моз- гового вещества височной доли, так и среднего мозга в виде крупноточечных и сливных кровоизлияний, нередкой компрессией сильвиева водопровода с развитием окклюзионной водянки.

Вклинение миндалин мозжечка в дуральную воронку наблю- дается при субтенториальных патологических процессах. Минда- лики сдавливают продолговатый мозг, вызывая тяжелые наруше- ния его функций, часто приводящих к летальному исходу.

Прогрессирующие супратенториальные процессы характери- зуются "фронтоокципитальной" последовательностью развития симптомов и соответственно вначале проявляются симптомами
"верхнего", а затем и "нижнего" вклинения.

Клиническую картину дислокационного синдрома целесооб- разно рассматривать с позиций его стадийного развития. При этом выделяют следующие стадии (таб. 2). Тенториальное вкли-

- 432 -

нение характеризуется симптомами резкого повышения внутриче- репного давления, в сочетании с признаками страдания средне- го мозга, четверохолмия: резкое усиление головных болей, сопровождающихся рвотой, прогрессирующее нарушение сознания, диэнцефальные расстройства (тахикардия, тахипноэ, гипертер- мия, пятнистая гиперемия кожи лица и туловища), альтернирую- щий синдром Вебера, парез взора вверх, снижение фотореакций, децеребрационная ригидность, гормеотония.

Смещение миндалин мозжечка в дуральную воронку проявля- ется резким нарастанием гипертензионного синдрома, прогрес- сирующим нарушением сознания (до комы) и витальных функций
(тахикардия, апноэ), понто-мезенцефальными нарушениями: миоз, сменяющийся двусторонним мидриазом, парезы взора, стволовой нистагм. Основные клинические признаки вклинения в динамике стадийного течения процесса представлены в табл. 3.

Диагностика дислокационного синдрома сложна. На возмож- ность развития этого грозного осложнения указывают выражен- ная деформация околостволовых цистерн (особенно охватываю- щей) по данным КТ, угловое смещение книзу начального сегмен- та задней мозговой артерии на боковых ангиограммах, грубые нарушения слуховых стволовых вызванных потенциалов.

Для лечения развившегося дислокационного синдрома предпринимают комплекс консервативных и хирургических мероп- риятий, которые органически включают терапию внутричерепной гипертензии. Из специфических следует отметить применение реклинации, заключающейся в экстренном введении в люмбосак- ральный сак субарахноидального пространства 50-100 мл 0.85% раствора хлорида натрия. Эта мера способствует временной

- 433 -

стабилизации витальных функций, дает возможность осуществить оперативное вмешательства на основном патологическом очаге.
При наличии в клинике признаков височно-тенториального вкли- нения имеются показания к тенториотомии, которую осуществля- ют на стороне поражения через дополнительное фрезевое от- верстие в проекционной зоне средней трети намета мозжечка специальным электрохирургическим инструментом - "тенториото- мом".

Следует отметить, что ни один из упомянутых методов не может быть использован самостоятельно. Основным лечебным по- собием при появлении признаков вклинения мозга должно быть экстренное оперативное вмешательство, направленное на ради- кальное устранение причины сдавления мозга, дополненное на- ружной декомпрессией, реклинацией, дренированием желудочко- вой системы и др.

11.2. Артериальные аневризмы сосудов головного мозга.

Клиника и диагностика в остром периоде.

Принципы лечения.

Сосудистые заболевания головного мозга занимают третье место среди причин смертности населения, из них на долю су- барахноидальных кровоизлияний, половина из которых обуслов- лена разрывом аневризм сосудов головного мозга, приходится
10%. По данным В.А.Золотовской, основанным на патологоанато- мическом материале, среди скоропостижно скончавшихся людей аневризмы обнаруживаются в 2% случаев. Наиболее полное

- 434 -

представление о частоте разорвавшихся артериальных аневризм можно получить из данных Pakarinen (1967), согласно которым один случай разорвавшейся артериальной аневризмы приходится в среднем на 10000 человек в год. Актуальность решения проб- лемы диагностики и лечения артериальных аневризм церебраль- ных сосудов подчеркивается тем фактом, что разрыв аневризм в подавляющем большинстве случаев происходит в наиболее тру- доспособном возрасте и в 90% случаев наблюдается в возрасте от 20 до 40 лет (Э.И.Злотник, 1967), а именно этот возраст- ной контингент составляет основную массу военнослужащих, среди которых удельная частота этого вида патологии значи- тельно возрастает.

Особенности клинических проявлений острой стадии забо- левания, основным компонентом которого является менингеаль- ный синдром, в связи с чем больные чаще доставляются в ин- фекционные стационары, необходимость применения сложных ме- тодов диагностики (оборудование рентгенологической аппарату- рой, наличие высококвалифицированного медицинского персона- ла, могущего обеспечить проведение церебрального ангиографи- ческого исследования), необходимость оперативного вмешатель- ства на сосудах головного мозга, относящегося к разряду наи- более сложных оперативных вмешательств, создают особые труд- ности в лечении этого контингента больных.

Результат лечения во многом определяется правильной ор- ганизации лечебно-диагностического процесса, оптимизацией лечебно-эвакуационных мероприятий, знанием основных клини- ческих симптомов, достаточно полноценной квалификацией пер-

- 435 -

сонала, особенно на этапе специализированной помощи. Расс- мотрению этиологии, клиники, диагностики и методам лечения посвящена настоящая лекция.

Первые сообщения об артериальных аневризмах церебраль- ных сосудов, обнаруженных на секции относятся ко второй по- ловине ХVIII века. Они принадлежат Morgagni (1761) и Biomi
(1778), описавшим по одному случаю разрыва внутричерепной аневризмы. В 1881 году А.И.Васильев диагностировал при жизни аневризму средней мозговой артерии. Со временем возрастает количество описываемых в литературе наблюдений. Так, в 1851 году опубликованы данные о 40 случаях аневризм, диагностиро- ванных при аутопсии (Вrinton), в 1907 году Beadles сообщает о 555 случаях аневризм, собранных им в литературе, в 1939 году McDonald и Kono подробно подробно анализируют уже 1125 ранее опубликованных наблюдений артериальных аневризм сосу- дов головного мозга. Пионером хирургии артериальных аневризм по праву можно считать шотландского хирурга Dott, который в
1933 при случайном обнаружении аневризмы внутренней сонной артерии произвел укрепление стенки ее мышечным лоскутом.
Лишь в 1944 году вышла в свет первая монография Dandy, пос- вященная лечению артериальных аневризм, где автор анализиру- ет опыт лечения более 1000 больных. Дальнейшее изучение со- судистых поражений головного мозга самым тесным образом свя- зано с совершенствованием церебральной ангиографии, являю- щейся и на сегодняшний день единственным достоверным крите- рием диагностики и эффективности оперативного вмешательства.
На протяжении последних трех десятилетий ангионейрохирургия

- 436 -

претерпевает период бурного расцвета и отрадно отметить, что именно в этот период разработка новых методов хирургического лечения с использованием микрохирургической техники и опти- ческой аппаратуры, внутрисосудистых операций, осуществляется в нашей стране. Приоритет в этом принадлежит Э. И.Злотнику,
Э.И.Канделю, А. Н.Коновалову, В.А.Хилько, А.Ф.Сербиненко,
Б.А.Самотокину и др. Необходимо подчеркнуть всемирное приз- нание приоритета ученых Военно-медицинской академии им. С.
М.Кирова в разработке проблемы диагностики и лечения сосу- дистых заболеваний головного мозга, иллюстрацией чего служит присуждение Государственной премии СССР за 1985 год профес- сору В. А.Хилько и профессору Б.А.Самотокину за цикл работ по ангионейрохирургии.

Э Т И О Л О Г И Я

В литературе отмечаются следующие виды аневризм, отли- чающиеся по этиологическому фактору:
- м и к о т и ч е с к и е, связанные с попаданием в ва- зо-вазорум крупных артерий головного мозга инфицированных эмболов;
- с и ф и л и т и ч е с к и е - в литературе описаны еди- ничные случаи интракраниальных аневризм люэтической этиоло- гии (Globus);
- т р а в м а т и ч е с к и е также возникающие крайне ред- ко, когда в результате травмы возникает не сквозной дефект стенки сосуда, а лишь внутреннего мышечного слоя, который в дальнейшем увеличивается под влиянием внутрисосудистого дав-

- 437 -

ления и выпячивающаяся интима является стенкой аневризм;
- а т е р о с к л е р о т и ч е с к и е - возникающие на фоне атеросклеротического поражения сосудов и имеющие харак- терну "веретенообразную" форму;
- в р о ж д е н н ы е - подавляющее большинство артериаль- ных аневризм по современным представлениям, что доказывается особенностями их строения и локализации. В основе их образо- вания лежат дефекты развития сосудистой стенки, в частности, неполное обратное развитие сосудов эмбрионального сосудисто- го сплетения, что обусловливает образование врожденных арте- риальных аневризм в местах деления (стыка) сосудов головного мозга, где чаще всего встречаются дефекты мышечного слоя ар- териальной стенки. Эта точка зрения подтверждается сочетани- ем аневризмы с другими пороками развития (аномалиями вилизи- ева круга, коарктацией аорты и т.д.).

Частота поражений магистральных артерий мозга неодина- кова. Большинство авторов полагают, что около 30% аневризм локализуется в области отхождения задней соединительной ар- терии от задней стенки внутренней сонной артерии - т.н. аневризмы супраклиноидного участка внутренней сонной арте- рии, 25% составляют аневризмы передней соединительной - пе- редней мозговой артерии, 20% приходится на аневризмы средней мозговой артерии. Остальные 25% аневризм приходятся на более редкие локализации - аневризмы сосудов вертебро-базиллярной системы (15%), аневризмы бифуркации сонной артерии (5%), аневризмы субклиноидной части внутреннней сонной артерии
(около 3%), аневризмы перикаллезной части передней мозговой артерии и сосудов конвекситальной поверхности мозга (около

- 438 -

2%).

После внедрения в нейрохирургическую практику обяза- тельной ангиографии всех церебральных сосудистых бассейнов, стали чаще чем раньше обнаруживаться множественные артери- альные мешотчатые аневризмы, встречающиеся в 20% случаев (из них у 15% - по две аневризмы, у 3,5% - по три, а у 1,5% - четыре аневризмы).

Как и в других отделах артериальной системы, аневризмы артерий мозга представляют собой ограниченные или диффузные расширения артерий или выпячивания их стенок. Чаще всего аневризмы представляют собой небольшой округлый мешочек с тонкими стенками. В нем различают дно, тело и шейку аневриз- мы, отходящую от артерии. Реже аневризма имеет вид крупного
(20-30 мм в диаметре) сферического образования или представ- ляет собой диффузное расширение артерий на значительном про- тяжении.

Строение стенки аневризмы достаточно хорошо изучено.
Наиболее характерной особенностью, отличающей ее от нормаль- ной стенки артерии, является отсутствие мышечного слоя, а также внутренней эластической мембраны. Таким образом, стен- ка аневризмы представляет собой соединительнотканную пленку, в большей или меньшей степени истонченную, особенно в облас- ти дна, где происходит обычно ее разрыв. В области шейки сохраняется, как правило, редуцированное трехслойное строе- ние стенки, и, в связи с этим, разрывы практически никогда не возникают в области шейки и она является наиболее прочной частью аневризмы. В полости аневризмы, особенно крупного размера, нередко обнаруживаются сгустки крови - тромбы раз-

- 439 -

личной давности. В нередких случаях имеет место тромбирова- ние полсти аневризмы, особенно в период после спонтанного ее разрыва ее и, в половине случаев, в дальнейшем происходит рассасывание сгустка крови - наступает реканализация полости аневризмы.

К Л И Н И К А

Большинство авторов делят аневризмы по клиническим про- явлениям на две группы: апоплексические и паралитические.
При этом, разорвавшиеся аневризмы диагностируют значительно чаще неразорвавшихся. По данным ВОЗ 90,4% аневризм манифес- тируют себя субарахноидальными кровоизлияниями, в то время как неразорвавшиеся аневризмы выявляются лишь в 9,6% случаев и обнаруживаются либо случайно при ангиографии, либо мани- фестируют себя недостаточностью функции черепных нервов.

По клиническому течению артериальные мешотчатые анев- ризмы подразделяют на три основные группы:

1. разорвавшиеся (апоплексическая форма), сопровождающие- ся субарахноидальным кровоизлиянием;

2. неразорвавшиеся (паралитическая форма), проявляющиеся поражением головного мозга и черепных нервов;

3. случайно обнаруживаемые (бессимптомные) на секции или при ангиографии.

В клиническом течении р а з о р в а в ш и х с я артери- альных аневризм целесообразно рассматривать три периода, описанных Э. И.Злотником (1962,1967): догеморрагический, ге-

- 440 -

моррагический и постгеморрагический.

I п е р и о д (догеморрагический) обычно протекает бес- симптомно и субарахноидальное кровоизлияние является первым проявлением заболевания. У незначительной части больных мо- гут отмечаться головные боли, которые чаще связывают с ги- пертонической болезнью или атеросклерозом мозговых сосудов, и лишь в единичных случаях наличие офтальмоплегии позволяет заподозрить аневризму в догеморрагический период, кроме то- го, необходимо помнить, что офтальмоплегическая форма мигре- ни в 10% случаев обусловлена наличием аневризм сосудов го- ловного мозга.

II п е р и о д (геморрагический) начинается с момента разрыва аневризмы и, обычно, продолжается до 2 - 3 недель - до санации ликвора. Как правило, первое кровоизлияние насту- пает внезапно, среди полного здоровья. Появляется резкая го- ловная боль, которую больные характеризуют как "удар по го- лове", затем тошнота, многократная рвота, общая слабость.
Примерно в 23 % случаев субарахноидальное кровоизлияние сопровождается потерей сознания и в 3% - эпилептическим при- падком. Менингеальные симптомы обнаруживаются почти во всех случаях, лишь изредка, на фоне коматозного состояния менин- геальный симптомокоплекс может не выявляться. Очаговые симп- томы при первом субарахноидальном кровоизлиянии наблюдаются в 50% случаев: анизокория у 19%, поражение глазодвигательных нервов - у 16%, гемипарез или гемиплегия - у 22%, нарушения речи - у 5%. Очаговые полушарные симптомы в большинстве слу- чаев связаны со спазмом сосудов с лишь в единичных случаях обусловлены внутримозговым кровоизлиянием. Психические нару-

- 441 -

шения характеризуются чаще типичными "лобными" нарушениями и отмечаются в 10% случаев, диэнцефальная симптоматика - 5%.

Локальный клинический диагноз аневризмы церебральных сосудов можно поставить только при наличии пареза или пара- лича глазодвигательного нерва. С большой долей вероятности эта симптоматика свидетельствует о наличии аневризмы субкли- ноидной части внутренней сонной артерии. Психические наруше- ния по "лобному" типу в сочетании с центральным параличем лицевого нерва, развившегося на фоне субарахноидального кро- воизлияния, дают основание заподозрить аневризму передней соединительной артерии. Разрыв аневризмы задней мозжечковой артерии часто сопровождается синдромом Валленберга-Захарчен- ко.

В III п е р и о д е (постгеморрагическом) по клиничес- кому течению выделяют три основные группы больных. В первой из них, после геморрагического периода, сохраняются различ- ные очаговые и общемозговые симптомы: поражение глазодвига- тельных нервов, нарушения речи, движений и чувствительности, головные боли, снижение памяти, интеллекта, работоспособнос- ти или стойкие психические нарушения. Для второй группы ха- рактерны повторные кровоизлияния, наступающие через несколь- ко месяцев, а иногда и через несколько лет. В третьей группе длительное время не отмечается каких-либо клинических прояв- лений аневризмы, у них сохраняется трудоспособность, однако постоянно существует опасность повторного кровоизлияния (ес- ли не наступил спонтанный тромбоз аневризмы), которое может повториться через 10 и более лет после первой геморрагии.

Н е р а з о р в а в ш и е с я артериальные аневризмы

- 442 -

проявляют себя различными очаговыми симптомами поражения го- ловного мозга и черепных нервов. При аневризмах субклиноид- ной части внутренней сонной может развиваться синдром кавер- нозного синуса с появлением зкзофтальма и различных комбина- ций поражения черепных нервов, проходящих в стенке каверноз- ного синуса (глазодвигательный, блоковидный, отводящий и первая ветвь тройничного нерва). В некоторых случаях выслу- шивается пульсирующий шум, особенно отчетливый в височной области на стороне аневризмы. В ряде случаев аневризмы суп- раклиноидной части внутренней сонной артерии и передней сое- динительной артерии протекают как опухоли турецкого седла и сопровождаются битемпоральной гемианопсией. Описаны случаи, когда аневризмы основной и мозжечковых артерий протекали как орухоли слухового нерва или нервов мосто-мозжечкового угла.
Наконец, следует отметить, что часть аневризм не проявляет себя при жизни и обнаруживается только при аутопсии (0,3% секционных случаев).

Крайне неблагоприятный прогноз при консервативном лече- нии разорвавшихся аневризм обуславливает необходимость при- менения хирургических методов лечения.

Д И А Г Н О С Т И К А

Поскольку подавляющее большинство аневризм клинически проявляется после разрыва их стенки, диагностика аневризмы - это, прежде всего, распознавание субарахноидального кровоиз- лияния. Этот предварительный этап диагностики обычно не вы-

- 443 -

зывает затруднений. Острое, внезапное начало, сильная голов- ная боль с рвотой, нередко нарушение или потеря сознания, повышение температуры тела и развитие менингеального синдро- ма - все это позволяет без особых трудностей распознать без особых трудностей субарахноидальное кровоизлияние, хотя как показывает опыт, таким больным часто ставят неправильный ди- агноз пищевой токсикоинфекции или инфекционного менингита.
Сомнения рассеиваются, когда при люмбальной пункции обнару- живают примесь крови в ликворе. Если пункцию производят че- рез 10-15 дней после острого начала заболевания, то свиде- тельством перенесенного в анамнезе кровоизлияния является ксантохромная окраска ликвора. Вероятность именно аневризма- тического генеза кровоизлияния увеличивается, если одновре- менно развивается паралич глазодвигательного нерва.

Причиной субарахноидального кровоизлияния может быть разрыв не только артериальной, но и артерио-венозной анев- ризмы. Отмечено, что в этом случае кровоизлияние протекает не столь тяжело, но повторные геморрагии наблюдаются значи- тельно чаще, чем при артериальных аневризмах. Кроме того, возникает необходимость в проведении дифференциальной диаг- ностики с субарахноидальным кровоизлиянием на фоне гиперто- нической болезни.

Точный диагноз не только наличия аневризмы, но и ее ло- кализации, формы, размеров, а также вызванных ею нарушений мозгового кровообращения возможен лишь при применении а н г и о г р а - ф и ч е с к о г о исследования. Подавляющее большинство нейрохирургов считает, что при возможности опе- ративного лечения в данном лечебном учреждении, ангиографию

- 444 -

необходимо выполнять сразу после поступления больного и ве- рификации субарахноидального кровоизлияния. Такая точка зре- ния обусловлена, во-первых, его решающим значением для диаг- ностики и выбора метода и сроком лечения, во-вторых, относи- тельной безопасностью ангиографии в остром периоде геморра- гии. Исключением из правила, является два момента - крайне тяжелое состояние больного с наличием признаков нарушения витальных функций и преклонный возраст (старше 70-75 лет).

Впервые паталогоанатомическое ангиографическое исследо- вание у человека было выполнено в 1923 году Sicard, в СССР - в 1924 году С.А.Рейнбергом. Прижизненное исследование сосу- дов головного мозга впервые выполнено в 1927 году Monitz.
Поистине научный подвиг совершил Forsman в 1929 году, кото- рый после предварительных экспериментальных исследований на животных провел сам себе мочеточниковый катетер через подк- лючичную вену в правое предсердие и произвел рентгенограммы, иллюстрирующие положение катетера. Огромное значение для развития ангиографии сыграли исследования Seldinger (1953), предложившего метод чрезкожной пункции бедренной артерии с последующей катетеризации через бедренную артерию магист- ральных сосудов других органов и систем, в частности, ма- гистральных сосудов головного мозга.

На протяжении последних 30 лет, развитие рентгеновской аппаратуры обеспечило совершенствование методов ангиографи- ческого исследования - разработаны методы тотальной, селек- тивной и суперселективной ангиографии церебральных сосудов.

В настоящее время наиболее оптимальным признан следую- щий порядок проведения ангиографического исследования. Если

- 445 -

имеются неврологические симптомы латерализационного значе- ния, то в первую очередь выполняется исследование бассейна соответствующего магистрального сосуда путем выполнения раз- вернутой серии ангиограмм в двух проекциях (не менее 6 сним- ков), затем, последовательно проводится исследование осталь- ных сосудистых бассейнов, но серия рентгенограмм может не превышать 3-4 снимков в каждой серии (проекции). При выявле- нии аневризм средней линии (передней мозговой-передней сое- динительной артерии, области задних мозговых артерий и зад- них соединительных артерий), возникает необходимость прове- дения ангиографии в условиях пережатия магистрального сосуда противоположной стороны для уточнения наличия и степени пе- ретока крови из противоположного сосудистого бассейна. Иден- тичная ситуация возникает при выявлении гипоплазии или апла- зии отдельных участков виллизиева круга (чаще отрезков А1 передних мозговых артерий, передней или задней соединитель- ных артерий, дистальных отделов позвоночных артерий).

При некоторых аневризмах средней мозговой или передней соединительной артерий, в силу проекционных условий на анги- ограммах трудно увидеть шейку аневризмы, что очень важно для ее клипирования во время операции. Для лучшего выявления шейки в этих случаях необходимо провести дополнительную ан- гиграфию в атипичных проекциях - при повороте головы в соот- ветствующую сторону ("косая", "аксиальная" проекции и т.д.).

Важным ангиографическим критерием в некоторых случаях является феномен задержки контрастного вещества в полости аневризмы при освобождении от контраста участка магистраль- ного сосуда, что обусловлено особенностями кровотока и нали-

- 446 -

чием турбулентных потоков в полости аневризматического меш- ка, формой и размерами шейки аневризмы, что позволяет уви- деть контраст в полости аневризмы в венозную фазу кровотока.
Косвенным признаком является локальный спазм магистральной артерии вблизи локализации аневризмы.

Ангиография является не только наилучшим и, безусловно, незаменимым методом диагностики артериальных аневризм, но и наиболее убедительно и точно выявляет основные и особенно опасные осложнения их разрыва - артериальный спазм и внутри- мозговые гематомы. Однако, некоторое значение имеют и другие диагностические методики. В частности, небольшое количество
(около 3-4%) аневризм, чаще крупного размера, петрифицирует- ся, особенно после первого субарахноидального кровоизлияния, что позволяет уже при рассмотрении обзорных краниограмм, вы- явить нежную кольцевидную тень. Кроме того, гигантские анев- ризмы могут вызвать и видимые на краниограммах деструктивные изменения в костях черепа.

Электроэнцефалография в остром периоде субарахноидаль- ного кровоизлияния выявляет угнетение -ритма и появление вспышек билатеральных высокоамплитудных -волн, типичных для стволового поражения. При внутримозговых гематомах и очагах ишемического поражения обнаруживаются локальные изменения
ЭЭГ. Эхоэнцефалография позволяет выявить смещение М-эха при наличии внутримозгового кровоизлияния.

Тщательное исследование большого статистического мате- риала, проведенное Pakarinen (1967), дало следующие резуль- таты. Смертность после первого кровоизлияния достигает 43%, после второго - 64%, после третьего - 86%. Из тех больных,

- 447 -

которые выжили после первого субарахноидального кровоизлия- ния, 35% погибают в течение первого года, а в течение второ- го-пятого года умирают, примерно по 5% в год. К этим, поис- тине печальным, цифрам летальности, следует добавить, что
30% больных, которым удалось выжить, остаются инвалидами полностью или частично.

Л Е Ч Е Н И Е.

Исходя из этих фактических данных, лечение разорвавших- ся артериальных аневризм преследует две цели: во-первых, по- мочь больному перенести субарахноидальное кровоизлияние и его последствия; во-вторых, предотвратить повторное кровоиз- лияние, еще более опасное для жизни и здоровья. Консерватив- ное лечение может в определенной степени решить первую зада- чу, но решение второй - главной задачи радикального лечения, заключается в применении хирургических методов.

К о н с е р в а т и в н о е лечение непосредственно после cубарахноидального кровоизлияния заключается в строгом постельном режиме в течение, приблизительно 2 недель - т.е. того срока, когда опасность повторного кровоизлияния наибо- лее высока и последствия его максимально негативны за счет артериального спазма и несанированного ликвора вследствие первого кровоизлияния. Для снижения повышенного внутричереп- ного давления, контроля степени санации ликвора и ускорения этого процесса показаны повторные люмбальные пункции с мини- мальным выведением ликвора, помня об опасности резких пере- падов внутричерепного давления, как фактора, способствующего

- 448 -

повторному разрыву аневризмы. С целью создания условий для возможного тромбирования аневризмы применяют препараты, ак- тивизирующие свертывающую активность крови и подавляющие фибринолитическую активность (дицинон, викасол, эпсилонами- нокапроновую кислоту и др.).

Назначение сосудорасширяющих средств требует осторож- ности, так как применение традиционных спазмолитиков с целью купирования спазма артерильаных сосудов мозга при субарахно- идальном кровоизлиянии весьма проблематично, а негативный эффект влияния на системное артериальное давление реально. В этом плане, более рационально проведение блокад синокаротид- ной зоны и блокад звездчатого узла до 2 раз в сутки (времен- ная функциональная десимпатизация). Положительным эффектом обладает использование препаратов восстановительной терапии, снижающих чувствительность мозговой ткани к ишемии (ноотро- пил, пирацетам, аминалон, глютаминовая кислота и др.). По показаниям проводится симптоматическая терапия: нейровегета- тивная блокада, барбитураты, седативные средства, терапия, направленная на улучшение микроциркуляторных процессов и ре- ологических показателей крови, десенсибилизирующие и обезбо- ливающие средства.

При тяжелом состоянии с нарушением сознания проводится полный комплекс мероприятий интенсивной терапии, включая ин- тубацию трахеи и перевод на ИВЛ при нарушениях дыхания. Как правило, на 2-3 сутки производится трахеостомия, обеспечива- ющая полноценную санацию дыхательных путей.

Х и р у р г и ч е с к о е лечение артериальных анев- ризм, вызвавших субарахноидальное кровоизлияние есть все ос-

- 449 -

нования считать одной из наиболее сложных и до конца еще окончательно не решенных проблем современной нейрохирургии.
Решению ее за последние 25-30 лет посвящены многочисленные исследования Э.И. Злотника (1967), Э.И.Канделя (1962, 1967),
В.А.Хилько (1967 , 1974, 1981, 1985), Б.А.Самотокина с со- авт. (1973), А.Н.Коновалова (1963, 1973), Р.П.Кикута (1979) и др.

Следует подчеркнуть, что любую операцию при разрыве аневризмы принципиально следует рассматривать как профилак- тическую, т.е. имеющую своей целью предотвратить повторное субарахноидальное кровотечение. Исключением являются опера- ции при острых внутричерепных гематомах, возникающих после разрыва аневризмы. Для ургентных операций при гематомах нет противопоказаний, поскольку это единственный способ спасти жизнь больного.

Одним из наиболее острых и до сего времени не решенных вопросов, являются сроки операций при артериальных аневриз- мах. Очевидно, что операция в "острейшем периоде", т.е. в первые часы и сутки после субарахноидального кровоизлияния, наилучшим образом решает задачу предупреждения повтороного, чаще всего летального, разрыва аневризмы. Наиболее опасным периодом являются первые 6 недель после первичного кровоиз- лияния, причем 70 % повторных кровоизлияний происходит в те- чение первого месяца. Операция в условиях острой реакции мозга на кровоизлияние, особенно при наличии артериального спазма, связана с большим риском и дает высокую летальность.
Через 1-2 недели после кровоизлияния послеоперационная смертность снижается в 2-3 раза, однако отсрочка операции

- 450 -

увеличивает опасность повторного разрыва. В связи с этим, нейрохирурги придерживаются различной тактики лечения. Одни
(Ю.Н.Зубков [1986], Paterns A. [1973], Karasava J. [1984]), предпочитают оперировать в первые часы, сразу по установле- нию диагноза при ангиографии. Другие, их большенство, пред- почитают воздерживаться от операции в первые дни после кро- воизлияния, особенно если больной находится без сознания или отмечаются расстройства витальных функций.

В клинике нейрохирургии академии показанием для раннего оперативного вмешательства принято считать не срок после су- баахноидального кровоизлияния, а состояние больного прежде всего. При отсутствии нарушений витальных функций и санации ликвора, что является показателем прекращения кровотечения из аневризмы, компенсированном состоянии по неврологическому статусу, операция может быть осуществлена в течение первой недели после кровоизлияния. Напротив, даже в более поздние сроки, при сохранении признаков нарушения жизненно важных функций, от оперативного вмешательства, являющегося дополни- тельным травматическим воздействием, целесообразно воздер- жаться, акцентируя лечебные мероприятия на интенсивной тера- пии имеющихся нарушений деятельности нервной, сердечно-сосу- дистой и дыхательной систем. В настоящее время эта точка зрения находит все больше сторонников среди ангионейрохирур- гов.

Существующие на сегодняшний день многочисленные вариан- ты хирургического лечения можно разделить на две большие группы. Первая - и н т р а к р а н и а л ь н ы е операции, основной задачей которых является выключение аневризмы из

- 451 -

кровотока путем клипирования шейки аневризмы.

Вторая группа - в н у т р и с о с у д и с т ы е (эндо- вазальные) операции, выполняемые путем осуществления манипу- ляций внутри просвета сосуда под контролем электронно-опти- ческого преобразователя.

Другие оперативные вмешательства - манипуляции на внут- ренней сонной артерии, в частности, перевязка на шее, а так- же сочетание ее с перевязкой интракраниальной порции артерии дистальнее шейки аневризмы, на сегодняшний день можно упоми- нать лишь в историческом аспекте.

И н т р а к р а н и а л ь н ы е операции выполняются с применением микрохирургической техники, позволяющей макси- мально щадяще манипулировать в мозговой ране и сохранять да- же мельчайшие сосуды, минимально манипулировать на самой аневризме, выключив ее из кровообращения и сохранив просвет магистрального сосуда. Следует подчеркнуть, что внутричереп- ные операции требуют не только совершенной хирургической техники, но и современного оснащения (микрохирургический инструментарий, оптическая техника - лупа бинокулярная с во- локонным осветителем, операционный микроскоп). Огромная роль принадлежит анестезиологическому обеспечению этих операций
(возможность проведения управляемой артериальной гипотонии, интенсивной интраоперационной дегидратации мозговой ткани и т.д.). В случаях, когда клипирование аневризмы невозможно из-за широкой шейки, трудностей ее выделения и пр., применя- ют окутывание тела аневризмы мышцей, гемостатической губкой или марлей с помощью биологического клея МК-2, МК-6, с целью предотвращения повторного разрыва аневризмы. В классическом

- 452 -

варианте операции осуществляется выделение шейки аневризмы из спаек, отделение ее тела от шейки и магистрального сосу- да, несущего аневризму. При необходимости с помощью биполяр- ной диатермии осуществляют формирование шейки аневризмы с последующим наложением клипса. С помощью диатермокоагуляции производят, также укрепление тела самой аневризмы , что при- водит к "сморщиванию" аневризмы и формированию тромба внутри полости аневризматического мешка.С целью предотвращения инт- раоперационного кровотечения, манипуляции на аневриризме проводятся на фоне кратковременной артериальной гипотонии до уровня 60/0 мм рт.ст. Допустимо временное клипирование при- водящего и отводящего участков магистрального сосуда на пе- риод до 4-5 минут, а также применение специального шаровид- ного инструмента, позволяющего даже при свершившемся разрыве стенки аневризмы манипулировать на "сухом" мозге.

Выключение артерии, питающей аневризму, осуществляется в случаях, когда выделение аневризмы и клипирование ее шейки технически невозможно. В этих случаях прибегают к клипирова- нию проксимального участка сосуда, а для предотвращения рет- роградного поступления крови в аневризму - клипируют дис- тальный сегмент. Двустороннее выключение сосуда относят к разряду радикальных вмешательств, но оно приводит к развитию шрубых неврологических изменений, за исключением тех редких случаев, когда манипуляция осуществляется при аневризмах пе- редней соединительной артерии, задней соединительной арте- рии, в суб и супраклиноидном участке внутренней сонной арте- рии, при условии полноценной функции виллизиева круга, что создает условия для восстановления коллатерального кровооб-

- 453 -

ращения.

Нельзя не упомянуть и о методе стереотаксического кли- пирования шейки аневризмы по методике, разработанной А.Н.Ко- новаловым. совместно с Э.И.Канделем и П.П.Переседовым
(1975). Этот метод в руках авторов дает хорошие результаты, но широкого распространения еще не получил из-за опасности повреждения ткани мозга и магистрального сосуда, сопровожда- ющихся смертельным кровотечением.

Методика искусственного тромбирования артериальных аневризм с помощью введения коагулянтов и регионарного за- медления кровотока (В.А.Хилько, 1970), приемлема при узкой шейке аневризмы, создающей условия для замедления кровотока в полости аневризмы, стаза крови в области дна аневризмы.
При использовании этой методики, за 7-10 дней до операции начинается введение различных коагулянтов под контролем коа- гулограммы. В день операции, за 2 час а до нее внутривенно вволят 5% раствор аминокапроновой кислоты в количестве 200 мл, 1 г. фибриногена на 200 мл физиологическигл раствора или
500 мл концентрированного раствора сухой плазмы и 2 мл 1% раствора викасола. Затем, обнажается общая сонная артерия на шее и на нее накладывается фасциальная манжетка, суживающая просвет сосуда в 2-2,5 раза. Ангиографический контроль осу- ществляется каждые 20-30 минут в течение 2-3 часов. Обычно отмечается уменьшение размеров аневризмы с области дна ее.
Если за 2-3 часа полного тромбирования не наступило, то фас- циальная манжетка не снимается и операция на этом заканчива- ется.

Искусственное тромбирование артериальных аневризм с по-

- 454 -

мощью электролиза основано на тромбировании просвета анев- ризмы при изменении заряда стенки аневризмы с отрицательного на положительный, путем введения тонкого электрод а в по- лость аневризмы (В.А.Хилько, 1970). Техника операции заклю- чается в проведении идентичной вышеописанной предоперацион- ной подготовки. Затем, также обнажается сонная артерия на шее и сужается фасциальной манжеткой. После создания трефи- национного отверстия, с использованием аппарата Файермана в модификации Н.П.Булгакова, в просвет аневризмы вводится электрод, на который подается положительный потенциал, и в течение 1,5-3,5 часов, осуществляется электролиз, под влия- нием которого происходит тромбирование просвета аневризмы, подтверждаемое ангиографическим исследованием, выполняемым через 20-30 минут в течение всего времени электролиза.

Искусственное тромбирование аневризм с помощью магнита, вводимого стереотаксическим методом (Alksne et.al.,1966), во многом идентичен предыдущей методике, с той лишь разницей, что с помощью стереотаксического аппарата к стенке аневризмы подводится постоянный магнит диаметром 6 и длиной 75 мм, имеющий в центре канал, через который в аневризму вводится игла, через которую в просвет аневризмы вводятся частички карбонилажелеза диаметром 3-5 мкм, взвешенные в 25% сыворо- точном челевеческом альбумине. Контакт магнита с аневризмой должен осуществляться постоянно в течении 3-5 суток, в ре- зультате чего наступает полное тромбирование просвета анев- ризмы (Р.П.Кикут , 1979).

Следует отметить, что последние четыре метода находятся пока в стадии доработки и усовершенствования и не нашли еще

- 455 -

широкого применения на практике.

Х и р у р г и ч е с к и й д о с т у п к аневризмам оп- ределяется их локализацией. Наиболее сложны доступы к аев- ризмам передней и задней соединительных артерий. Для доступа к аневризме передней мозговой-передней соединительной арте- рии, производится межполушарный, чаще правосторонний, либо односторонний субфронтальный подход, при котором особенно важно формирование трепанационного "окна" как можно ближе к осонованию передней черепной ямки. Для подхода к задней сое- динительной артерии применяется односторонний лобно-подви- сочный доступ на соответствующей стороне с рассечением арах- ноидальной оболочки сильвиевой щели и с мобилизацией средней мозговой артерии. Технически менее сложен доступ к перикал- лезной артерии, который осуществляется через сагиттальную щель. Доступ к аневризмам задней черепной ямки - бассейна основной артерии, в зависимости от локализации аневризмы, производится либо супратенториально с рассечением намета, либо путем трепанации задней черепной ямки по общепринятой методике.

На протяжении последних 20-25 лет в нашей стране интен- сивно осуществляется разработка принципиально новых опера- тивных вмешательств на церебральных сосудах - т.н. в н у т р и с о с у д и с т ы х (эндоваскулярных) операций, обладающих целым рядом преимуществ перед внутричерепными операциями.
Основным преимуществом является отсутствие травмирования ткани мозга во время операции, возможность выполнения ее в максимально возможном радикальном варианте, проведение мани- пуляций под местно й анестезией. Условиями, ограничивающими

- 456 -

применение методики эндоваскулярных операций, является необ- ходимость оснащения операционной сложной рентгеновской аппа- ратурой (электронно-оптическим преобразователем, видеомагни- тофоном), владение нейрохирургом сложной техников внутрисо- судистых операций, а также, достаточно благоприятное строе- ние шейки аневризмы, ее расположение. Моментом , ограничива- ющим широкое внедрение этого перспективного вида оперативных вмешательств, является необходимость самостоятельного изго- ловления соответствующего инструментария - баллон-катетеров и полистироловых эмболов, не выпускаемых промышленностью.
Приоритет в разработке методов эндоваскулярных операций бе- зусловно принадлежит отечественнымм нейрохирургам , причем, методика баллонизации сосудистых мальформаций разработана профессором Ф.А.Сербиненко, а методика эмболизации различно- го вида полистироловыми эмболами - профессором Хилько В.А.
На протяжении двух с половиной десятилетий в значительной степен и усовершенствована методика проведения этого вида операций, техника изготовления баллон-катетеров и эмболов, разработаны показания и противопоказания для их применения.
В настоящее время методика внутрисосудистых операций успешно применяется в ведущих нейрохирургических учреждениях страны:
НИИ нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко, в Институте неврологии,
Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова, Санкт-Петербург- ском нейрохирургическом институте им. А.Л.Поленова, Киевском
НИИ нейрохирургии. Определенный объем внутрисосудистых опе- раций освоен военными нейрохирургами окружных, групповых, главных госпиталей флотов, прошедших подготовку на кафедре нейрохирургии академии.

- 457 -

При артериальных мешотчатых аневризмах сосудов головно- го мозга выполнятся оперативные вмешательства, которые можно разделить на две группы: реконструктивные и деконструктив- ные. Это разделение основано на конечном эффекте операций.
Первые имеют своей целью выключение из кровообращения самой аневризмы с сохранением просвета сосуда, а вторые предусмат- ривают окклюзию просвета сосуда, имеющего аневризму и произ- водятся в тех случаях, когда выполнение реконструктивных операций оказывается невозможным, чаще всего в связи с осо- бенностями строения шейки аневризмы.

Методика баллонизации артериальных аневризм заключается в следующем. После пункции сонной артерии специальной мани- пуляционной иглой, имеющей диаметр 3 мм и две канюли, одна из которых используется для проведения баллон катетеров, другая - для одновременного, периодически проводимого анги- оскопического контроля, в просвет сосуда вводится два балло- на-катетера, проводимые в дистальные отделы сосуда парал- лельно. Продвижению баллон -катетеров по сосуду способствует ток крови, а также усиление, создаваемое достаточно упругим катетером. При верификации положения баллона у устья анев- ризмы, один из баллонов вводится в полость аневризмы, разду- вается и, после ангиоскопического (под ЭОПъом), или ангиог- рафического контроля, свидетельствующего об обтурации прос- вета аневризмы и сохранении просвета сосуда, специальным приемом баллон отделяется от катетера. Клапан баллона в этот момент перекрывает его устье и последний, сохраняя форму и размеры, остается в полости аневризмы,выполняя ее. При ис- пользовании не оборудованных клапаном баллонов, заполнение

- 458 -

их осуществляется специальной силиконовой композицией, зат- вердевающей при смешивании компонентов в течении 3-5 минут, после чего катетер выводится из баллона и удаляется из сосу- да. Возможность проведения реконструктивной операции обус- лавливается достаточно щирокой шейкой аневризмы, отхождение шейки под тупым углом по току крови в сосуде. При неблагоп- риятных условиях строения шейки аневризмы и невозможности выполнения реконструктивного вмешательства, производится окклюзия сосуда на уровне шейки аневризмы, временная или постоянная. Временная окклюзия предпринимается с целью реги- онарного прекращения кровотока для создания условий тромби- рования полости аневризмы и предусматривает удаление всей конструкции через 5-10 суток - срок, необходимый для форми- рования прочного внутрианевризматического тромба. Постоянная окклюзия осуществляется в случаях, когда производство ре- конструктивной операции оказывается технически невыполнимым, а внутричерепная операция противопоказанной. Манипуляция за- канчивается длительным, на протяжении 45 -60 минут пальцевым прижатием общей сонной артерии на уровне ее пункции. Сущест- венным моментом в предвидении внутрисосудистого вмешательст- ва является проведение пробы Матаса - пальцевого прижатия общей сонной артерии на шее, при котором самочувствие боль- ного не страдает на протяжении не менее 10 минут, что свиде- тельствует о достаточно полноценно функционирующих коллате- ралях. При отрицательной пробе Матаса, уже на первых секун- дах пережатия сонной артерии возникает головокружение, по- темнение в глазах, нарушение сознания, парестезии в противо- положных конечностях, онемение и слабость в них, что свиде-

- 459 -

тельствует о недостаточном развитии коллатерального кровооб- ращения и, в хирургическом аспекте, о разобщении виллизиева круга, а- или гипоплазии передней соединительной артерии.

Перспективным является метод сочетанного применения баллон-катетера для временной окклюзии участка дистальнее шейки аневризмы и эмболизация аневизмы магнитным эмболом, проводимым в полость аневризмы с помощью постоянного магнита под контролем ЭОПъа.

Недостаточно разработанным, пока, методом баллонизации мешотчатых аневризм церебральных сосудов следует считать ме- тод стереотаксической пункции полости аневризмы и введение через просвет пункционной иглы баллон-катетера, выполняющего полость аневризмы.

11.3. Артериовенозные мальформации.

Клиника и диагностика.

Артериовенозные мальформации (АВМ) являются врожденными уродствами развития сосудистой системы мозга, представляющи- ми собой клубок патологических сосудов различного диаметра, отличающихся по своему строению как от артерий так и от вен.
Капиллярная сеть в АВМ отсутствует. Артерии, питающие АВМ неспосредственно не принимают участия в кровоснабжении моз- га.

Первые патологоанатомические описания препаратов напо- минающих АВМ были сделаны Lushca (1854) и Virchov (1863). В
1912 году Isenschmid впервые установил диагноз АВМ клиничес-

- 460 -

ки, что через 15 лет было подтверждено на секции Herzog
(1927). Однако интерес клиницистов к этому виду поражения сосудов возник лишь после работы Cushing и Baily (1928) и
Dandy (1928).

АВМ встречаются относительно редко. По отношению к опу- холям головного мозга они составляют 2.5% (Olivecrona,
1952). Среди аневризм мозговых сосудов они встречаются в 28%
(Б.А.Самотокин с соавт., 1967).

Первые клинические проявления АВМ обычно наступают меж- ду вторым и третьим десятилетиями жизни, однако описаны наб- людения АВМ и в раннем детском возрасте. АВМ чаще встречают- ся у мужчин, чем у женщин (2:1). Эти факторы определяют ин- терес военной нейрохирургии к этому заболеванию.

Чаще всего АВМ поражают большие полушария головного мозга (более 90% наблюдений), особенно теменную и лобную доли. Реже они располагаются в задней черепной ямке, по средней линии, в области мозолистого тела, подкорковых узлов и ствола мозга. Описаны случаи интравентрикулярной локализа- ции АВМ.

Ведущим в клинической картине АВМ являются эпилептичес- кие припадки и очаговые симптомы поражения нервной системы, возникающие после внутричерепных кровоизлияний или в связи с нарушением мозгового кровообращения. Одним из наиболее час- тых и опасных проявлений этих аневризм являются повторные внутричерепные кровоизлияния - чаще церебральные и церебро- субарахноидальные, реже субарахноидальные. только внутриче- репной геморрагией АВМ проявляют себя в 30-60%.

Учитывая, что кровоизлияния являются наиболее важным

- 461 -

фактором при определении показаний к хирургическому лечению, целесообразно различать два основных типа течения АВМ: 1) геморрагический и 2) торпидный. В последнем могут быть выде- лены два вида: в первом ведущим проявлением заболевания яв- ляются эпилептические припадки (так называемый эпилептиформ- ный тип течения); во втором - различные очаговые симптомы поражения головного мозга без внутричерепных кровоизлияний
(псевдотуморозный тип течения).

Чаще отмечаются смешанные типы клинического течения за- болевания, когда на фоне эпилептических припадков или прог- рессирующих неврологических выпадений появляются внутриче- репные геморрагии. Нередко эпилептические припадки возникают после перенесенных геморрагий.

АВМ, сопровождающиеся внутричерепными кровоизлияниями.
Относительно чаще происходит разрыв АВМ сравнительно неболь- ших размеров (от О,5 до 20 см 53 0). При этом геморрагия может быть первым и основным проявлением аневризмы. При АВМ сред- них и больших размеров (свыше 100 см 53 0) внутричерепные гемор- рагии развиваются обычно на фоне длительно существующих эпи- лептических припадков и неврологических выпадений, а иногда и психических нарушений.

В связи с тем, что АВМ обычно располагаются в мозговом веществе, при них чаще, чем при артериальных аневризмах, наблюдаются внутримозговые кровоизлияния с последующим про- рывом крови в субарахноидальное пространство. По сравнению с артериальными аневризмами внутричерепные кровоизлияния из
АВМ менее опасны, однако и при них отмечен значительный про- цент летальных исходов, достигающий 10-35%. Типичное клини-

- 462 -

ческое течение разорвавшихся АВМ может быть следующим: среди полного здоровья или после периодических головных болей вне- запно развивается внутричеренное кровоизлияние со сравни- тельно благоприятным течением. Кровоизлияние, как правило, сопровождается неврологическими выпадениями, зависящими от локализации аневризмы. Наиболее часто отмечаются гемипарез, нарушения чувствительности, гемианопсия. В постгеморрагичес- кий период очаговые симптомы постепенно сглаживаются, голов- ные боли начинают носить периодический характер; в некоторых случаях появляются эпилептические припадки. В последующем внутричерепные кровоизлияния иногда повторяются с интервала- ми от нескольких месяцев до 1-2 лет. Характер повторных кро- воизлияний может меняться.

2АВМ, сопровождающиеся эпилептическими припадками. 0 Эпи- лептические припадки, так же как и внутричеренные геморра- гии, являются ведущими проявлениями в клиническом течении
АВМ. Они наблюдаются в 30-70% всех случаев, возникая обычно на 3-4-м десятилетии жизни больных. У этих же больных неред- ко развиваются также интракраниальные геморрагии.

Эпилептические припадки наиболее часто отмечаются при локализации аневризмы в теменной или височной доле. Характер ауры зависит от расположения аневризмы. Чаще она носит сен- ситивный характер, реже моторный, зрительный и слуховой. При преимущественно эпилептиформном течении заболевания первым проявлением АВМ чаще являются судорожные припадки фокального характера, возникающие на фоне переутомления или эмоциональ- ных переживаний. Послесудорожные симптомы обычно постепенно исчезают. В начале заболевания промежутки между припадками

- 463 -

более длительные, в последующем припадки учащаются и стано- вятся генерализованными. Через несколько месяцев (а иногда и лет) после начала припадков появляются стойкие неврологичес- кие выпадения. Повторные кровоизлияния, учащающиеся эпилеп- тические припадки, прогрессирующие нарушения мозгового кро- вообращения приводят к стойким неврологическим выпадениям и психическим нарушениям.

Сравнительно редко ведущими в клиническом течении АВМ являются постепенно прогрессирующие, иногда с длительными ремиссиями неврологические выпадения, в основном в двига- тельной сфере. Такой тип течения заболевания дает основание заподозрить опухоль головного мозга. Только ангиографическое исследование позволяет уточнить диагноз. При таком типе те- чения обычно выявляются АВМ больших размеров.

Таким образом, для первого типа клинического течения
АВМ характерны повторные внутричерепные кровоизлияния, чаще церебросубарахноидальные, приводящие к стойким неврологичес- ким выпадениям, но сравнительно редко оканчивающиеся леталь- ными , исходами, а для второго - медленно прогрессирующее с ремиссиями течение, в котором на первый план выступают фо- кальные и генерализованные эпилептические припадки и очаго- вые неврологические выпадения. Неблагоприятные внешние фак- торы (травма, инфекция, интоксикация и т.д.) могут способс- твовать проявлению заболевания и нарастанию очаговых симпто- мов.

Течение заболевания во многом зависит от величины АВМ, ее локализации и склонности к разрыву, а также от степени нарушения мозгового кровообращения, которые обусловливают

- 464 -

появление очаговых симптомов, эпилептических припадков и психических нарушений (снижение интеллекта, критики, памяти, вплоть до грубых изменений и распада личности).

Прогноз при АВМ менее серьезный, нежели при аневризмах, которые в первые 2-3 года после манифестации без хирургичес- кого лечения приводят к гибели 70% больных.

При АВМ общая летальность в результате церебросубарах- ноидальных кровоизлияний достигает 35-40%. Однако, если при- нять во внимание, что в связи с неврологическими выпадения- ми, эпилептическими припадками и психическими нарушениями до
65% выживших больных становятся инвалидами, то в целом прог- ноз при АВМ нельзя считать благоприятным.

Наиболее важное значение в клинической диагностике АВ 2М имеют такие проявления заболевания, как повторяющиеся внут- ричерепные кровоизлияния, эпилептиформные припадки, начинаю- щиеся с сенситивной ауры, постепенно с ремиссиями нарастаю- щие неврологичекие выпадения, характерная головная боль и пульсирующий шум в голове.

На основании клинических данных можно заподозрить нали- чие АВМ, однако только такие дополнительные методы исследо- вания, как транскраниальная допплерография, компьютерная, магнитно-резонансная томография и особенно церебральная ан- гиография позволяют поставить окончательный диагноз, полу- чить сведения о точной локализации, размерах и кровоснабже- нии АВМ.

В настоящее время на догоспитальном этапе незаменимым неинвазивным методом диагностики является транскраниальная допплерография, позволяющая выявить артериовенозное шунтиро-

- 465 -

вание и выраженность нарушения мозгового кровообращения.

Важные сведения о локализации и размерах АВМ, ее взаи- моотношении с желудочковой системой, а при наличии внутри- мозговой гематомы, то и с ней, может дать компьютерная и магнитно-резонансная томография.

Церебральная ангиография является незаменимым методом в диагностике АВМ, позволяющим получить необходимые сведения для решения вопроса о хирургическом лечении. Она позволяет установить точную локализацию мальформации ее размеры, осо- бенности кровоснабжения и дренирования, расположение и диа- метр питающих мальформацию сосудов, состояние коллатерально- го кровообращения в мозгу и АВМ.

При АВМ необходима селективная ангиография всех сосу- дистых бассейнов мозга, позволяющая исключить другие патоло- гические изменения.

Так как форма мальформации чаще всего напоминает эллип- соид, усеченную пирамиду или шар, формулы расчета объема ко- торых близки, размер мальформации может определяться по фор- муле:

V= 0.52k 7& 0А 7& 0В 7& 0С

где А, В, С - максимальные размеры проекции АВМ в средней артериальной фазе, 7 0без учета тени дренирующих вен, а k-коэф- фициент магнификации.

Размеры мальформаций варьируют от 0.5 до 500 см 53 0. Чаще всего АВМ имеют объем до 20 см 53 0.

На ангиограммах АВМ чаще всего выглядят как клубок па-

- 466 -

тологически дилятированных сосудов в виде диффузной неодно- родной тени с участками более плотного контрастирования вследствии скоплении контрастного вещества в венозных лаку- нах. К нему обычно подходит несколько расширенных извитых артерий. В связи с отсутствием в АВМ капиллярной сети уже в начале артериальной фазы отмечается переход контрастного ве- щества в варикозно расширенные дренирующие вены.

Ангиографические данные являются решающими при опреде- лении операбельности и выборе метода хирургического лечения, поэтому целесообразно выделить две группы мальформаций.

I - ограниченные АВМ различной формы, размеры которых не превышают 100 см 53 0. Сюда входят: 1) наиболее типичная форма
АВМ, представляющая собой клубок патологических сосудов раз- ного диаметра общим объемом от 0.5 до 100 см 53 0; 2) АВМ с пря- мым шунтированием между артерией и веной; 3) "микроаневриз- мы", размер которых не превышает 0.5 см 53 0.

II - распространенные АВМ, поражающие значительную часть полушария головного мозга (размер от 100 до 500 см 53 0). Анги- ографическое изображение АВМ, складывается из теней клубка патологических сосудов самой аневризмы, а также питающих ее артерий и дренирующих вен.

Клубок патологических сосудов при типичных АВМ предс- тавлен на ангиограммах тенью, которая в большинстве случаев бывает сравнительно равномерной, состоящей из сосудов не- большого диаметра; в некоторых случаях отмечается скопление контрастного вещества в венозных лакунах и варикозно расши- ренных патологических сосудах. Следует различать истинные лакуны в самой аневризме и скопления контрастно вещества в

- 467 -

расширенных дренирующих венах, наслаивающихся на АВМ. При отсутствии значительных наслоений сосудов друг на друга структура АВМ может быть изучена более подробно.

В большинстве случаев афферентные артерии, входя в клу- бок патологических сосудов, делятся на более мелкие, которые затем, соединяясь друг с другом, впадают в дренирующие вены.
Однако в некоторых наблюдениях на ангиограммах отмечается переход афферентной артерии в широкий сосуд самой аневризмы; последний без существенного изменения диаметра переходит в дренирующую вену. В больших АВМ могут наблюдаться оба типа перехода афферентной артерии в сосуды аневризмы.

Артерии, участвующие в кровоснабжении типичных АВМ, как правило, расширены по сравнению с отходящими на этом уровне нормальными мозговыми артериями. В некоторых случаях диаметр питающих аневризму артерий достигал 5-7 мм. Однако в кровоснабжении аневризмы, наряду с широкими артериями, могут принимать участие и сосуды, диаметр которых соответствует или меньше диаметра неизмененных мозговых сосудов. Реже от- мечается питание аневризмы из сосудов небольшого диаметра.
Широкие афферентные артерии нередко удлинены, извиты, иногда образуют петли. Их диаметр бывает неравномерным и может уве- личиваться по направлению к аневризме. Количество афферент- ных артерий зависит от размеров и локализации АВМ. Следует отметить, что не все эти артерии выявляются при серийной ан- гиографии. При выполнении ангиографического контроля во вре- мя эмболизации АВМ отмечалось, что по мере выключения из кровоснабжения одних артерий начинали контрастироваться ра- нее невидимые афферентные сосуды.

- 468 -

Вены, дренирующие АВМ, расширены, образуют петли, а иногда выраженные лакуны или мешкообразные расширения. Число дренирующих вен варьирует от 1 до 12. Иногда на ангиограмме трудно бывает определить точное их количество, так как они наслаиваются на АВМ.

Микромальформации представляют собой небольшой клубок мелких сосудов, кровоснабжение которых осуществляется из од- ной-двух незначительно расширенных ветвей мозговых артерий.
В дренировании этих аневризм часто принимает участие лишь одна вена. Размеры микромальформаций могут быть настолько незначительными, что их обнаружение на ангиограмме затрудне- но.

Для АВМ с прямым шунтированием характерно отсутствие клубка патологических сосудов. В этих артерио-венозных со- устьях контрастное вещество из афферентной артерии переходит обычно в значительно и неравномерно расширенную дренирующую вену. В редких случаях между артерией и веной может быть вы- явлен промежуточный извитой патологичекий сосуд.

При распространенных АВМ, поражающих иногда большую часть полушария головного мозга, отмечается полиморфизм в ее ангиографической картине. На фоне диффузной тени видны не- равномерные, иногда значительные, скопления контрастного ве- щества в расширенных сосудах самой аневризмы, в ее лакунах, а также в дренирующих венах. На ангиограммах трудно разгра- ничить изображение клубка патологических сосудов, кровоснаб- жающей и дренирующей систем. Только серийная ангиография с большой частотой кадров и томоангиография позволяют изучить структуру этих АВМ.

- 469 -

Патологические сосуды аневризматического клубка имеют самый разнообразный диаметр. Они образуют причудливую сеть с неравномерным скоплением лакунарно расширенных сосудов. Как и в типичных АВМ, афферентные артерии могут делиться на бо- лее мелкие или переходить в широкие патологические сосуды самой аневризмы. Кровоснабжение распространенных АВМ осу- ществляется из большого количества артерий разного диаметра.
Измененными оказываются не только те артерии, которые непос- редственно принимают участие в кровоснабжении аневризмы, но и основные стволы мозговых сосудов. В питании этих аневризм, как правило, участвуют разные сосудистые системы.

Дренирование распространенных АВМ происходит в много- численные поверхностные и глубокие вены мозга, которые имеют разный диаметр и протяженность. Некоторые из них значительно расширены и извиты.

Kровоснабжение АВМ в большинстве наблюдений осуществля- ется из артерий и их ветвей, которые существуют и в норме.
Наиболее часто отмечается кровоснабжение АВМ из системы внутренней сонной артерии; значительно реже - из вертеброба- зилярной системы. В некоторых случаях питание аневризмы про- исходит из внутренней и наружной сонных артерий, а также из базилярной системы. В системе внутренней сонной артерии аф- ферентными сосудами АВМ чаще бывают ветви средней мозговой артерии, реже - передней.

Участие в кровоснабжении АВМ различных артерий каротид- ных и вертебро-базилярной систем, по данным ангиографии, следующее:

- внутренняя сонная артерия (кавернозная, супраклиноидная

- 470 -

части, бифуркация): самостоятельно, в сочетании со средней мозговой и наружной сонной артериями.

- передняя ворсинчатая.

- передняя мозговая артерия: самостоятельно, в сочетании со средней мозговой, со средней мозговой и наружной сонной, со средней и задней мозговыми артериями.

- средняя мозговая артерия: самостоятельно, в сочетании с внутренней и наружной сонными, с внутренней сонной, с перед- ней и задней, задней мозговой и наружной сонной артериями.

- наружная сонная артерия в сочетании с передней и сред- ней мозговыми, с передней, средней и задней, внутренней сон- ной и средней мозговой артериями.

- задняя мозговая артерия: самостоятельно, в сочетании со средней мозговой, передней и средней, средней и наружной сонной, передней, средней и наружной сонной артериями.

- мозжечковая артерия.

Следует отметить, что в случае питания АВМ из двух и более артерий зоны их кровоснабжения были ограниченными. В некоторых наблюдениях, когда АВМ получает питание из перед- ней и средней мозговых артерий, первая из них снабжается кровью только с противоположной стороны.

При больших ограниченных и распространенных АВМ отмеча- ется расширение не только артерий, непосредственно принимаю- щих участие в питании аневризмы, но и всей сосудистой систе- мы. Диаметр внутренней сонной артерии иногда увеличивается до 10- 18 мм. Следует отметить, что расширение внутренней сонной артерии может быть неравномерным. В одном из наблюде- ний диаметр супраклиноидной части внутренней сонной артерии

- 471 -

был меньше, чем диаметр афферентных сосудов АВМ. Нередко при больших АВМ отмечалось петлеобразование внутренней сонной артерии на шее.

Дренирование АВМ происходит не только по мозговым венам, существующим в норме, но и по дополнительным. Чаще эти вены отмечаются при поверхностном типе дренирования АВМ. Харак- терным является необычность их расположения и участие в дре- нировании только самой мальформации. На серийной ангиограмме эти вены заполняются в артериальной фазе, а в венозной - они уже не прослеживаются.

Чаще дренирование АВМ осуществляется в поверхностные вены, а затем в один из венозных синусов (верхний сагитталь- ный - поперечный и сигмовидный, кавернозный и верхний каме- нистый).

Дренирование АВМ только в глубокие вены (в базальную или внутреннюю), а затем в большую вену мозга и прямой синус наблюдается значительно реже. При этом галенова вена может быть значительно расширена. Нередко при больших АВМ выявля- ется смешанный тип дренирования по поверхностным и глубоким венам. В некоторых случаях отмечается расширение не только дренирующих вен, но и венозных синусов. Некоторые АВМ сред- ней линии и парасагиттальной локализации дренируются венами обоих полушарий головного мозга. Нарастающее нарушение ве- нозного оттока постепенно приводит к вовлечению в дренажную систему и экстракраниальных венозных путей.

Нарушения мозгового кровообращения при АВМ обусловлены отсутствием в ней капиллярной сети, оказывающей основное сопротивление кровотоку, и наличием прямого артерио-венозно-

- 472 -

го шунтирования, нередко через очень широкие или многочис- ленные патологические сосуды мальформации. Поэтому основной поток крови при АВМ устремляется по пути наименьшего сопро- тивления через широкие сосуды в венозную систему мозга, и чем больше размеры АВМ, тем выраженнее присасывающее ее воз- действие на мозговой кровоток, и, следовательно, тем больше крови расходуется не на кровоснабжение мозга, а на заполне- ние мальформации, сосуды которой, как известно, не принимают участия в питании мозгового вещества. Это дало основание
Krayenbuhl (1967) назвать их "паразитами" мозга.

Таким образом, образуются две относительно обособленные силы кровотока: через АВМ и нормальные мозговые сосуды. Эти две системы находятся в динамическом равновесии. Без хирур- гического лечения это равновесие постепенно смещается в сто- рону мальформации , и все больше и больше крови начинает циркулировать рез ее сосуды. Одновременно нарастают ишеми- ческие явления в мозгу.

Время кровообращения в небольших и средних по размеру
АВМ по сравнению с нормальными мозговыми сосудами ускорено а
1-З с. Контрастирование этих АВМ обычно начинается через
1-1.5 с после начала введения контрастного вещества и закан- чивается через 4-Б с, что соответствует концу капиллярной фазы при нормальном кровотоке. Время кровообращения в анев- ризме составляет З-3.5 с. В некоторых случаях оно еще более ускорено. Иногда уже в начале артериальной фазы, через 1 с после начала едения контрастного вещества, отмечалось конт- растирование дренирующих вен. Время кровообращения в анев- ризме в значительной степени может увеличиться при небольшом

- 473 -

диаметре ее сосудов.

Ускорение кровотока по мере увеличения размеров АВМ идет не прямо пропорционально: при больших АВМ, размеры которых свыше 100 см 53 0, время кровотока не только ие уменьшается, а, наоборот, начинает увеличиваться. В. И. Лерман (1964) объяс- няет это обстоятельство так называемым относительным артери- альным стенозом, возникающим при резком расширении и изви- тости эфферентных сосудов, кровоток по которым в силу гидро- динамических законов замедляется.

Линейная скорость кровотока в сосудах мальформаций и мозга прямо пропорциональна их диаметру. По мере расширения афферентных сосудов АВМ линейная скорость в них увеличивает- ся. После удаления АВМ наблюдается уменьшение диаметра арте- рий, участвовавших в ее питании, и расширение нормальных мозговых сосудов. Увеличение диаметра афферентных артерий и всей сосудистой системы, питающей АВМ, обусловлено значи- тельным повышением внутричерепного обьемного кровотока,кото- рый,по данным Тonnis (1961), увеличивается в 2-3 раза.

Определение линейной скорости кровотока в сосудистой системе, питающей АВМ, и в артериях, непосредственно несущих кровь к аневризме, позволяет определить основное направление его, что играет важную роль при эмболизации. Ангиографичес- кое исследование показывает, что при АВМ отмечается неравно- мерное контрастирование не только афферентных артерий, но и сосудов самой мальформации. Следовательно, линейная скорость и время кровотока в различных частях АВМ неодинаковы.

В связи с гемодинамическими нарушениями при АВМ мозго- вые сосуды исследуемого полушария или не заполняются, или

- 474 -

контрастируются недостаточно четко. Однако при тотальной ан- гиографии В. Н. Корниенко (1967) ни в одном случае не отме- тил плохого заполнения мозговых сосудов у больных с АВМ, что может быть объяснено их контрастированием за счет коллате- рального кровообращения через виллизиев круг. В наших наблю- дениях при тотальной ангиографии у больных с АВМ также не было выявлено недостаточного заполнения нормальных мозговых сосудов.

При небольших АВМ "точка динамического равновесия"
(М.Б.Конылов и Н. С. Плевако, 1960) сосудистых систем голов- ного мозга не смещена. Кровоснабжение мальформации происхо- дит только по прямому пути. Исключением являются те варианты строения сосудов мозга, когда обе передние мозговые артерии заполняются с одной стороны. При увеличении размеров и при- сасывающего действия АВМ значительно возрастает приток крови из сосудов, снабжающих пораженное полушарие, и зоны подвиж- ного равновесия начинают смещаться в их направлении. При этом могут быть выявлены два основных варианта. В первом из них кровоснабжение АВМ происходит из одноименной сосудистой системы а мозговых сосудов - за счет других сосудистых сис- тем, во втором - и мозговые сосуды, и часть мальофрмации пи- таются за счет коллатералей. Прямого же притока крови хвата- ет лишь на частичное обеспечение АВМ. При повторных ангиог- рафических исследованиях больных с АВМ можно было наблюдать постепенное смещение зоны динамического равновесия в сторону
АВМ. При больших АВМ постепенно подключается приток крови по новым коллатеральным путям. Поэтому даже, казалось бы, пол- ное выключение из кровообращения АВМ путем клипирования ос-

- 475 -

новных афферентных артерий не приводит к успеху.

При сдавлении сонной артерии на стороне расположения АВМ увеличивается приток крови по коллатералям. Это может быть использовано при эмболизации, проводимой через противополож- ную внутреннюю сонную артерию.

Эмболизация АВМ, получающих кровь из передней и средней мозговых артерий, сопровождается перераспределением притока крови к различным частям мальформации. По мере эмболизации сосудов, питаемых средней мозговой артерией, все больше и больше крови поступает в ту часть АВМ, которая снабжается из передней мозговой артерии. На определенном этапе эмболизации происходит изменение направления основного тока крови, и эм- болы начинают поступать в АВМ системы передней мозговой ар- терии. Ангиографические наблюдения во время эмболизации по- казывают, что не все афферентные артерии и сосуды самой мальформации контрастируются при обычной ангиографии. Иногда по мере эмболизации одних сосудов появляются другие, ранее не заполнявшиеся.

Контрольные исследования сосудов после тотального уда- ления АВМ показывают быструю нормализацию мозгового кровооб- ращения. Ранее резко расширенные афферентные сосуды аневриз- мы через 2-3 недели после операции суживаются, мозговые же сосуды расширяются до обычного диаметра. Нормализуется время мозгового кровообращения, объемный интракраниальный кровоток и его линейная скорость.

Таким образом, значение данных ангиографии при выборе метода хирургического вмешательства, оперативного подхода и хирургической тактики при АВМ трудно переоценить. Эти данные

- 476 -

позволяют обосновать необходимость тотального удаления маль- формаций, целесообразность таких паллиативных вмешательств, как выключение афферентных артерий путем их клипирования или эмболизации. Ангиография имеет решающее значение в разработ- ке новых методов лечения АВМ.

В настоящее время из нехирургических способов лечения приемлемы протонное облучение небольших АВМ и весьма доро- гостоящая методика многопольного стереотаксического облуче- ния мальформаций (так называемый гамма-нож), приводящие к постепенной облитерации клубка и выздоровлению больных. Од- нако, хирургическое вмешательство продолжает остАВМться наи- более радикальным и эффективным методом лечения этой катего- рии больных.

Первыми предприняли попытку прямого вмешательства на
АВМ Cushing и Baily (1928), но при этом они столкнулись со столь интенсивным кровотечением, что вынуждены были отсту- пить. В результате был сформулирован вывод, что "сама мысль удалить эти сосудистые образования подобна безумию". Dandy
(1928), хотя и не поддался такому пессимизму, вынужден был заявить, что его позиция в отношении АВМ стала более консер- вативной.

Только в 1948 году Olivecrona и Riives подведя итоги развитию хирургии АВМ за 20 предыдущих лет, пришли к выводу о необходимости значительного расширения показаний к тоталь- ному удалению этих образований.

+Анатомические и ангиографические данные о строении и кровоснабжении АВМ, а также о мозговом и коллатеральном кро- вотоке . показали, что радикальное излечение возможно лишь

- 477 -

при тотальном удалении всего клубка патологических сосудов.
Клипирование или перевязка даже значительного числа аффе- рентных сосудов не приводит к выключению АВМ из кровообраще- ния, так как в ближайшее время после такой операции раскры- ваются многочисленные коллатерали, и кровоснабжение АВМ час- тично восстанавливается. В связи с этим же перевязка сонных артерий на шее по поводу АВМ является не только бесполезной, но и вредной операцией, так как, непосредственно не уменьшая притока крови к мальформации, она значительно ухудшает моз- говое кровообращение, и без того резко нарушенное. Радикаль- ное удаление АВМ, если оно выполняется в пределах измененных участков мозга, не сопровождается появлением дополнительных неврологических нарушений, даже при локализации мальформации в функционально важных зонах, так как ее сосуды не принимают участия в кровоснабжении мозгового вещества.

Тотальное удаление АВМ в настоящее время в связи с прогрессом современной анестезиологии не представляет непре- одолимых технических трудностей, как это было раньше. Однако тотальное удаление АВМ должно проводиться по строгим показа- ниям, основанным на сопоставлении опасности клинических про- явлений заболевания с анатомической доступностью и физиоло- гической дозволенностью оперативного вмешательства.

Решение вопроса о показаниях к тотальному удалению АВМ связано с прогнозом заболевания, в отношении которого в нас- тоящес время нет единства взглядов. Однако, учитывая литера- турные данные и собственные наблюдения, следует прийти к вы- воду, что тотальное удаление АВМ необходимо проводить во всех случаях, когда это возможно, так как жизнь больного,

- 478 -

его интсллект и работоспособность находятся в опасности в связи с последующим неблагоприятным течением заболевания.
Если радикальное вмешательство на АВМ оказывается противопо- казанным, то часгичное выключение АВМ из кровообращения мо- жет дать эффект, когда при этом перекрываются основные пита- ющие мальформацию артерии. Контрольное ангиографическое исс- ледование после клипирования или эмболизации основных аффе- рентных сосудов АВМ показало, что ни в одном случае размеры мальформации и степень нарушения мозгового кровообращения не вернулись к исходным.

С целью выключения АВМ из кровообращения, может быть использована эмболизация афферентных сосудов или, если к этому имеются противопоказания, внутричерепное их клипирова- ние. При больших АВМ, получающих питание из двух или трех мозговых сосудов, может быть применено сочетание этих мето- дов.

Как правило, наиболее успешно удается эмболизировать расширенные сосуды АВМ, исходящие из средней мозговой арте- рии, которые обычно труднодоступны для прямого вмешательст- ва. К эмболизации же АВМ системы передней мозговой артерии часто возникают противопоказания, но этот сосуд может быть сравнительно легко клипирован. В последнее время появились сообщения об успешном тромбировании небольших АВМ, располо- женных в глубинных отделах мозга, с помощью замораживания
(Wаlder, 1971).

Таким образом на современном этапе развития хирургии АВМ применяются следующие методы оперативного лечения:

I. Внутричерепные: тотальное удаление, субтотальное уда-

- 479 -

ление, клипирование афферентных артерий, в том числе стерео- таксическая (Э.И. Кандель 1985 ) и балонизация.

II. Внечерепные: эмболизация, балонизация.

II. Комбинированные: эмболизация с последующим тотальным удалением, эмболизация с последующим клипированием оставших- ся афферентных артерий.

Субтотальное или частичное удаление АВМ не является са- моцелью. К ним следует прибегать в тех случаях, когда при попытке тотального удаления АВМ возникают осложнения, опас- ные для жизни больного, или чреватые грубыми изменениями в функционально важных зонах мозга.

До последнего времени существовало мнение, что тотальное удаление АВМ должно начинаться с клипирования афферентных сосудов (Nоrlen, 1957; Оlivесrоnа, Lаdеnhеim, 1957; Кrауеn- buhl, 1957; Frugоni, 1960; Э. И. Злотник, 1960, 1967; Б. Г.
Егоров с соавт., 1967). Это приводит к спадению сосудов мальформации, благодаря чему удаление ее значительно облег- чается. Однако нередко питающие аневризму артерии находятся в глубине мозга и труднодоступны для вмешательства без пред- варительного выделения самой аневризмы. В связи с этим неко- торые нейрохирурги стали начинать выделение АВМ с клипирова- ния и перевязки дренирующих вен на фоне управляемой гипотен- зии, позволяющей в большинстве случаев предупредить перена- полнение АВМ кровью и ее разрыв (Фам за Чеу с соавт., 1962;
Ю. М. Филатов,1968).

Оба метода выделения аневризмы имеют право на существова- ние. Их применение зависит от локализации мальформации, осо- бенностей ее кровоснабжения и дренирования.

- 480 -

Основная опасность при тотальном удалении АВМ - сильное кровотечение из ее артеризированных тонкостенных и легкора- нимых патологических сосудов. Управляемая гипотензия с уме- ренной гипотермией или без нее позволяет избежать значитель- ной кровопотери.

Другим мероприятием, играющим важную роль в борьбе с кро- вопотерей, является своевременное переливание крови и крове- заменяющих жидкостей путем внутривенного и внутриартериаль- ного введения. Иногда при удалении больших АВМ необходимо перелить до 1500,0-2000,О мл крови.

Обеспечение хорошего доступа к АВМ, располагающей в глу- бине мозга или на его основании, достигается применением мощных дегидратирующих препаратов (маннитол).

В остром периоде внутричерепного кровоизлияния из АВМ оперативное вмешательство показано в тех случаях, когда име- ется внутримозговая гематома. При этом удаление самой анев- ризмы проводится лишь при том условии, что ее размеры срав- нительно невелики, и она находится в полости гематомы.

В настоящее время известны два основных способа удале- ния АВМ. При первом из них выделение мальформации начинается с клипирования афферентных артерий, в результате чего расши- ренные патологические сосуды спадаются, пульсация их прекра- щается. Выделение и удаление АВМ после этого не сопровожда- ется значительным кровотечением. При втором способе вначале клипируются или перевязываются дренирующие вены. Опасность разрыва патологически истонченных сосудов уменьшается в ус- ловиях управляемой гипотонии.

При I способе удаления АВМ поиски афферентных артерий

- 481 -

осуществляются на основе ангиографических данных. В тех слу- чаях, когда они подходят к мальформации в глубине мозга, мы рекомендуем для их обнаружения производить построение изоб- ражения АВМ и ее афферентных сосудов в третьей проекции по данным боковой и прямой ангиограмм. Это дает возможность по- лучить пространственное представление об АВМ и ее питающих сосудах.

Афферентные артерии следует клипировать как можно ближе к АВМ. В тех случаях, когда подход к этим сосудам вблизи мальформации опасен в связи с возможным кровотечением или травмой функционально важных зон коры головного мозга, пред- почтительнее их клипировать на протяжении. Если большинство артерий не удается обнаружить, а значит и клипировать, то перед началом выделения АВМ следует временно наложить съем- ный клипс на основную питающую артерию, что позволит умень- шить кровотечение при ее удалении.

После выключения основных афферентных артерий начинает- ся коагулирование и клипирование всех сосудов, подходящих к
АВМ по поверхности мозга, за исключением дренирующих вен, впадающих в сагиттальный или поперечный синусы. В тех случа- ях, (когда отличить артеризированную дренирующую вену от питающей артерии трудно, следует слегка сдавить сосуд пинце- том: появление в ее периферическом участке темной крови ха- рактерно для вены. Выделение АВМ должно идти по самому ее краю, с тем, чтобы травма мозгового вещества была минималь- ной. Однако при этом надо учесть возможность повреждения со- судов мальформации. Коагулировать сосуды следует лопаточкой
(диссектором), пользуясь током небольшой силы, чтобы не про-

- 482 -

жечь их стенки. После того как часть патологических сосудов выделена, мы их осторожно перевязывали толстой лигатурой, которую затем использовали для осторожного подтягивания АВМ.
При этом клипируются или коагулируются сосуды, идущие к клубку. Когда большая часть артерий оказывается перекрытой,
АВМ спадается и перестает пульсировать. Дренирующие вены значительно уменьшаются в размере, что облегчает их выделе- ние и клипирование. После удаления АВМ осуществляется тща- тельный гемостаз. Клипируются и коагулируются все мелкие со- суды. Качество гемостаза проверяется при нормальном артери- альном давлении - после окончания действия гипотензивных средств. После радикального удаления АВМ твердая мозговая оболочка может быть зашита наглухо.

К II способу удаления АВМ прибегают в тех случаях,когда афферентные артерии находятся в глубине мозга, под мальфор- мацией. Поэтому их поиск и выключение могут сопровождаться сильным кровотечением и значительной травмой окружающего мозгового вещества,что особенно нежелательно при расположе- нии АВМ в функционально важных зонах мозга.

Дренирующие вены являются при этом способе тем ориенти- ром, по которому может быть обнаружена АВМ, располагающаяся в глубине мозга, так как они в большинстве случаев выходят на поверхность и впадают в сагиттальный или поперечный си- нус. Удаление АВМ по II способу проводится под управляемой гипотонией. К началу выделения мальформации максимальное ар- териальное давление снижается до 70-80 мм рт. ст. Удаление больших АВМ выполняется в условиях поверхностной гипотермии, что при необходимости позволяет снижать артериальное давле-

- 483 -

ние до низких цифр на 7-10 мин. Выделение аневризмы начина- ется с перевязки дренирующей вены, по которой осуществляется подход к аневризме. При этом, несмотря на гипотензию, АВМ умеренно перенаполняется кровью и хорошо контурируется, что облегчает ее выделение из мозговой ткани.

При осторожном подтягивании за дренирующую вену выявля- ются многочисленные сосуды, идущие из мозга в мальформацию, которые постепенно клипируются и коагулируются. В глубине мозговой раны, иногда у нижнего полюса клубка сосудов, обна- руживаются основные афферентные артерии, после клипирования которых АВМ удаляется.

Возможно также сочетание обоих методов, когда выделение
АВМ начинается с дренирующих вен и клипирования питающих аневризму поверхностно расположенных артерий.

При наличии внутримозговой гематомы или кисты, образо- вавшейся на месте кровоизлияния, выделение АВМ, как правило, облегчается, так как излившаяся кровь отделяет часть маль- формации от мозгового вещества. После удаления сгустков кро- ви или опорожнения кисты могут быть обнаружены сосуды АВМ в стенке образовавшейся полости. Выделять саму мальформацию следует, если это возможно, после клипирования афферентных артерий.

Последовательность мероприятий при массивном кровоте- ченви из АВМ должна быть следующей. Артериальное давление снижается до 0-40 мм рт. ст. на 5-10 мин. В это время быстро выделяется одна из стенок клубка сосудов и на него наклады- вается широкий окончатый зажим, что приводит к уменьшению объема мальформации. Затем по краю АВМ один за другим накла-

- 484 -

дываются большие съемные клипсы, и мальформация отделяется от мозгового вещества. Используя отсос в глубине операцион- ной раны, у нижнего полюса удается нередко обнаружить и за- тем клипировать основные афферентные сосуды, после чего мас- сивное кровотечение прекращается и проводится самый тщатель- ный гемостаз.

Восполнение кровопотери достигается внутривенным и внутриартериальным переливанием крови и введением кровезаме- няющих жидкостей. При сильных кровотечениях из АВМ приходит- ся переливать до 1500,0-2000,0 мл крови. В наиболее экстрен- ных случаях жидкость вводится в две вены.

Удаление АВМ следует проводить под управляемой гипото- нией с помощью нитропруссида натрия или нитроглицерина. Уро- вень максимального артериального давления при выделении мальформации поддерживается на уровне 70-90 мм рт. ст. в за- висимости от размеров АВМ и опасности кровотечения. При больших АВМ управляемая гипотония осуществляется в условиях поверхностной гипотермии (28-30 50 0С), то дает возможность при возникновении кровотечения снижать артериальное давление до
0 на 10 мин.

Эмболизация АВМ выполняется при невозможности тотально- го удаления мальформаций или как первый этап прямого хирур- гического вмешательства. Перед эмболизацией необходимо тща- тельно изучить состояние сосудистого русла от места введения эмболов до клубка сосудов АВМ. При этом необходимо обратить внимание на состояние бифуркации общей сонной артерии, на наличие петлеобразований или перегибов внутренней сонной ар- терии, строение ее сифона, углы отхождения средней и перед-

- 485 -

ней мозговых артерий, диаметры нормальных мозговых сосудов и питающих АВМ. Размеры эмболов будут определяться по диаметру самой узкой части сосудистого русла.

11.4 Каротидно-кавернозные соустья. Клиника, диагностика.

Внутрисосудистые операции при ККС.

Артерио-венозные соустья головного мозга встречаются относительно редко. Среди них наиболее часто встречаются ка- ротидно-кавернозные соустья (ККС), сопровождающиеся развити- ем синдрома пульсирующего экзофтальма. Другие артерио-синус- ные соустья являются редким видом поражения сосудов мозга и его оболочек.

Клиническая картина ККС в форме пульсирующего экзоф- тальма впервые была описана Travers в 1813 году, однако па- тологическая сущность заболевания была еще не известна.
Только в 1856 году Henry обнаружил на секции у больного с пульсирующим экзофтальмом соустье между внутренней сонной артерией и кавернозным синусом.

Наиболее частой причиной формирования ККС является че- репно-мозговая травма, реже такие заболевания как атероскле- роз, аневризмы кавернозной части внутренней сонной артерии.
Соотношение травматических и спонтанных ККС равно 4:1, при- чем травматические значительно чаще наблюдаются у мужчин в возрасте от 16 до 40 лет, а нетравматические - у женщин среднего и пожилого возраста.

Все симптомы ККС в зависимости от патогенеза разделяют-

- 486 -

ся на три группы:
1) симптомы, непосредственно связанные с ККС; 2) вторичные симптомы, обусловленные длительно существующими застойными явлениями в кавернозном синусе, глазнице и венозной системе мозга; 3) симптомы, вызванные не самим соустьем, а теми при- чинами, которые вызвали его образование.

К 1-й группе (симптомам аневризмы) относятся:1) анев- ризматический шум; 2) экзофтальм; 3) пульсация глазного яб- лока; 4) расширение и пульсация вен лица и свода черепа; 5) дрожание (вибрация) расширенных вен лица и свода черепа; б) явления застоя крови в глазном яблоке, отек конъюнктивы (хе- моз), расширение ее вен, застой крови в сосудах радужки и сетчатки; 7) повышение внутриглазного давления; 8) нарушение подвижности глазного яблока; 9) диплопия; 10) опущение верх- него века (птоз); 11) нарушение иннервации зрачков; 12) расстройства чувствительности и трофической иннервации рого- вицы; 3) нарушение чувствительности в зонах иннервации трой- ничного нерва; 14) застой крови в венах носовой полости; 15) изменение уровня общего кровяного давления; 16) нарушение мозгового кровообращения.

К симптомам 2-й группы (вторичным, зависящии от наруше- ния венозного оттока и трофики) относятся: 1) атрофия ретро- бульбарной клетчатки; 2) кровоизлияния в ретробульбарную клетчатку; 3) язвы роговицы; 4) помутнение прозрачных сред глаза; 5) панофтальмит; б) тромбофлебит вен глазницы и ост- рая глаукома; 7) атрофия соска зрительного нерва; 8) пониже- ние зрения и слепота; 9) кровотечение из сосудов глазного яблока; 10) носовые кровотечения; 11) сдавление перекреста

- 487 -

зрительных нервов и зрительных трактов расширенным пещерис- тым синусом; I2) атрофия прилежащих участков костной ткани;
13) осложнения, зависящие от нарушения мозгового кровообра- щения (психоз, деменция и др.).

Симптомы 3-й группы (зависящие от травмы или заболева- ния,обусловившего развитие аневризмы): 1) повреждение зри- тельного нерва (слепота); 2) повреждение глазодвигателъных нервов; 3) повреждение тройничного нерва; 4) общемозговые симптомы, связанные с последствиями травмы черепа и головно- го мозга; 5) симптомы, обусловленные выраженным атеросклеро- зом мозговых сосудов.

Наиболее характерным проявлением ККС является пульсирую- щий экзофтальм. Описаны лишь единичные наблюдения, когда при наличии соустья экзофтальма не было.

В некоторых случаях,в связи с тромбозом верхней глазнич- ной вены на стороне соустья, экзофтальм развивается только на противоположной стороне. Выраженность экзофтальма может быть самой разнообразной - от 2 до 20 мм, чаще от 5 до 10 мм. Как правило, при наличии экзофтальма, обусловленного
ККС, отмечается пульсация глазного яблока.

Постоянным симптомом ККС является аневризматический шум, синхронный с пульсом. У всех наших больных над черепом выс- лушивался шум. Наиболее отчетливо при аускультации шум опре- делялся или над орбитой (при выраженном экзофтальме), или в сосцевидной области, когда отток из кавернозного синуса про- исходил главным образом кзади, из-за чего экзофтальм был незначительным. Шум в голове исчезает или почти прекращается при пережатии общей сонной артерии на стороне соустья.

- 488 -

Застойные явления в орбите и глазном яблоке особенно вы- ражены в остром периоде образования ККС. Они могут сопровож- даться лагофтальмом, хемозом, застоем в сосудах радужки и конъюнктивы. Застойные явления в глазном яблоке нередко соп- ровождаются повышением внутриглазного давления, а иногда развитием острой глаукомы.

Нарушение подвижности глазного яблока при ККС встречает- ся более чем в половине общего числа случаев. Оно обусловле- но поражением глазодвигательных нервов в стенке кавернозного синуса и отеком тканей орбиты. Наиболее часто страдают отво- дящий и глазодвигательный нервы, реже блоковидный и первая ветвь тройничного нерва. Иногда наблюдается наружная или полная офтальмоплегия.

При длительном существовании ККС у больных развивались трофические изменения в глазном яблоке (язвы роговицы, по- мутнение прозрачных сред, панофтальмит), глаукома, что при- водило к снижению зрения и слепоте.

Нарушения мозгового кровообращения нередко вызывают го- ловные боли, головокружение, снижение памяти или работоспо- собности; изменения психики. Некоторые авторы указывают на влияние соустья на сердечно-сосудистую систему.

Таким образом,наиболее характерными проявлениями ККС являются аневризматический шум, пульсирующий экзофтальм, снижение зрения и поражение глазодвигательных нервов. На ос- новании этих симптомов в большинстве случаев можно поставить правильный диагноз. Однако аналогичную клиническую картину могут давать и артерио-венозные аневризмы орбиты. Поэтому для установления окончательного диагноза необходимо ангиог-

- 489 -

рафическое исследование.

В клиническом течении ККС следует выделить 3 периода:
1) острый (когда образуется соустье и появляются основные симптомы); 2) период компенсации (нарастание симптомов прек- ращается, и они частично подвергаются обратному развитию);
3) период суб- и декомпенсации (когда происходит медленное или быстрое нарастание явлений, могущих привести к потере зрения, смертельным кровотечениям, к недостаточности мозго- вого кровообращения и психическим нарушениям). В зависимости от течения заболевания Ф. А. Сербиненко (1968) выделяет три вида соустий: 1) компенсированные; 2) декомпенсированные и
3) декомпенсированные в стадии стабилизации. Периоды компен- сации и суб- и декомпенсации могут сменять друг друга, но обычно при ККС отмечается постепенное прогрессирование забо- левания, нарастание гемодинамических и трофических измене- ний, в первую очередь в орбите и в головном мозгу. Истонче- ние стенок кавернозного синуса приводит в некоторых случаях к их разрыву и обычно смертельному внутримозговому или носо- вому кровотечению.

Прогноз при ККС относительно неблагоприятен. Выздоров- ление от спонтанного тромбоза соустья наступает лишь в 5-10% случаев, 10-15% больных погибают от внутричерепных и носовых кровотечений, а 50-60% становятся инвалидами в связи с поте- рей зрения и психическими нарушениями.

Распознавание ККС на основе клинических данных обычно не вызывает затруднений. Наличие пульсирующего экзофтальма, шума в голове, застойных явлений в орбите, ограничение под- вижности глазного яблока дают основания для постановки пра-

- 490 -

вильного диагноза. Определенные трудности диагностики могут появиться в остром периоде черепно-мозговой травмы, когда больной находится в бессознательном состоянии и не может предъявить жалоб на шум в голове. В таких случаях особенно велико значение аускультации головы. На догоспитальном этапе диагноз ККС может быть подтвержден транскраниальной доппле- рографией, выявляющей артериовенозное шунтирование во внут- ренней сонной артерии.

Несмотря на то, что в большинстве наблюдений ККС может быть распознано на основании клинических данных, ангиографи- ческое исследование имеет важное значение для дифференциаль- ной диагностики с такими заболеваниями как каротидно-югуляр- ный анастомоз, АВМ и ангиома глазницы, соустья между ветвями наружной сонной артерии и кавернозным, сигмовидным, попереч- ным синусами, АВМ головного мозга. Данные ангиографии имеют решающее значение для выбора способа оперативного вмешатель- ства.

Ангиографическая картина ККС складывается из изображе- ния расширенного кавернозного синуса, верхней глазничной ве- ны и других дренирующих кавернозный синус венозных образова- ний. Мозговые сосуды в зависимости от величины соустья или совсем не заполняются, или контрастируются плохо. Заполнение кавернозного синуса и дренирующих вен наступает уже на пер- вой секунде после введения контрастного вещества.

Кровоснабжение ККС осуществляется двумя основными путя- ми: прямым (по одноименной внутренней сонной артерии) и рет- роградным (через виллизиев круг и глазничную артерию).

Сложным путем развивалась хирургия ККС, о чем свиде-

- 491 -

тельствует более 40 различных комбинаций операций, группиру- ющиеся на внечерепные и внутричерепные.

К первым относятся: перевязка сонных артерий на шее, верхней глазничной вены; эмболизации соустья по Бруксу, по- листироловыми эмболами; окклюзия соустья баллон-катетером по методу Ф.А.Сербиненко (с сохранением проходимости внутренней сонной артерии или ее окклюзией).

Вторую группу вмешательств составили: "выключение внут- ренней сонной артерии выше и ниже уровня соустья: клипирова- ние в полости черепа и перевязка на шее; клипирование внут- ренней сонной артерии с последующей эмболизацией соустья; прямые вмешательства на соустье (тампонада синуса или клипи- рование соустья).

В настоящее время методом выбора считается окклюзия со- устья баллон-катетером со стороны кавернозного синуса с сох- ранением проходимости внутренней сонной артерии, для чего в кавернозный синус необходимо ввести от одного до пяти балло- нов в зависимости от размеров и расположения соустья, кавер- нозного синуса и особенностей его дренирования. При раздува- нии баллона соустье перекрывается со стороны синуса с сохра- нением проходимости сонной артерии (реконструктивная опера- ция).

При небольших размерах соустья и кавернозного синуса, когда баллон не может проникнуть в последний, удается прек- ратить функционирование соустья одним баллоном введенным в кавернозную часть внутренней сонной артерии. В раздутом до диаметра сосуда состоянии баллон одной из стенок перекрывает соустье, но при этом артерия выключается из кровообращения

- 492 -

(деструктивная операция).

При небольших ККС с незначительным сбросом крови в ка- вернозный синус могут возникать сложности с введением балло- на в полость синуса, так как ток крови увлекает его в суп- раклиноидную часть сонной артерии. В таких случаях, для нап- равления баллона в синус используется второй баллон, который раздувают выше уровня соустья, перекрывая при этом просвет сонной артерии, что позволяет увеличенному току крови увлечь первый баллон в кавернозный синус.

Динамика регресса симптомов ККС после окклюзии соустья зависит от их выраженности перед операцией, полноты выключе- ния соустья из кровотока, степени развития коллатерального мозгового кровообращения.

Сразу после выключения соустья еще на операционном сто- ле, прекращается шум в голове, уменьшается экзофтальм и зас- тойные явления в орбите. У трети больных с офтальмоплегией сразу появляются незначительные движения глазных яблок. Че- рез 1-2 недели экзофтальм полностью регрессирует, увеличива- ется подвижность глазного блока, уменьшаются зрительные на- рушения.

11.5.Острая нетравматическая компрессия спинного мозга и его корешков

Сдавление спинного мозга и его корешков может быть обусловлено заболеваниями, которые приводят к уменьшению размера позвоночного канала. Прежде всего к ним относятся острые воспалительные процессы эпидуральной клетчатки (гной-

- 493 -

ные спинальные эпидуриты или эпидуральные абсцессы), сдавле- ния корешков спинного мозга, возникающие при остром разрыве межпозвоночного диска и выпадении пульпозного ядра в просвет позвоночного канала.

Гнойные спинальные эпидуриты. Заболевание характеризу- ется возникновением гнойного процесса в эпидуральной клет- чатке позвоночного канала. Развивается вследствие переноса гематогенным, контактным, лимфогенным путем возбудителя, ча- ще стафилококка из первичного гнойного очага кожи, подкожной клетчатки конечностей, туловища, внутренних органов. Нередко первичный гнойный очаг выявить не удается, но во всех случа- ях развитию заболевания предшествуют факторы снижающие ре- зистентность организма (переохлаждение, физические нагрузки и т.п.). Причиной развития процесса может явиться прямое ин- фицирование эпидуральных тканей при люмбальной пункции или длительной катетеризации эпидурального пространства.

Гнойный процесс может развиваться как у детей, в том числе и новорожденных, так и у лиц пожилого возраста, лока- лизуется чаще всего в грудном отделе позвоночника, реже в поясничном и в единичных наблюдениях в шейном. В подавляющем большинстве наблюдений процесс распространяется на протяже- нии 2-3 позвонков, реже 4-6 и более. При грудной и шейной локализации - развивается в заднем эпидуральном пространс- тве, в поясничном отделе чаще циркулярно охватывает твердую мозговую оболочку.

Симптомы поражения эпидуральных тканей появляются спус- тя некоторое время после возникновения первичного гнойного очага (от 3-5 суток до 2-3 месяцев), медицинских вмешатель-

- 494 -

ств, травм, и др..

Первым признаком развивающегося гнойного спинального эпидурита является гнойно-резорбтивная лихорадка, исчезающая только после санации гнойного очага. На этом фоне появляются последовательно развивающиеся симптомы, характерные для по- ражения образований позвоночного канала: локальная боль в позвоночнике; корешковая боль; парезы; параличи. Скорость развития этих симптомов и их выраженность зависят от локали- зации процесса в позвоночном канале.

При развитии процесса в шейном отделе позвоночника кли- ника заболевания характеризуется одномоментным возникновени- ем локальной и корешковой боли с последующим развитием паре- зов в конечностях по проводниковому типу, нарушением чувс- твительности и функций тазовых органов.

При локализации в грудном отделе позвоночника локаль- ная и корешковая боль возникают чаще одномоментно. Локальная боль сопровождается нарушением статики и динамики позвоноч- ника, а сильная иррадиирующая корешковая боль трактуется как стенокардия, межреберная невралгия и другие заболевания ор- ганов грудной клетки (пневмония, инфаркт миокарда и другие).
Причиной ошибочного диагноза является недооценка нарушений биомеханики позвоночника, локальной боли, неврологических нарушений в виде гипестезии, а затем анестезии в зоне иннер- вации корешка. На фоне интенсивной боли в позвоночнике появ- ляются проводниковые нарушения функции спинного мозга. Нес- колько чаще сухожильные и периостальные рефлексы снижаются, появляется слабость мышц, нарушения чувствительности до анестезии и нарушение функции тазовых органов по типу за-

- 495 -

держки мочи и стула.

Для гнойного спинального эпидурита развивающегося в поясничном отделе позвоночника характерно появление на фоне гнойно-резорбтивной лихорадки локальной и корешковой боли, а так же выраженных симптомов натяжения нервных стволов. Воз- никающие неврологические нарушения носят характер моно-, а затем полирадикулярных нарушений движений и чувствительности в виде снижения тонуса мышц, их силы, постепенного исчезно- вения рефлексов. И трети больных страдает функция тазовых органов по типу задержки мочи и стула.

Скорость нарастания описанных неврологических наруше- ний различна, что позволяет выделить инсультообразный, ост- рый и подострый типы развития поражения спинного мозга.

При инсультообразном типе двигательные и чувствитель- ные нарушения появляются одномоментно с локальной и корешко- вой болью и быстро, в течение нескольких часов, достигают глубины параличей, анестезии и нарушения функции тазовых ор- ганов. Основное значение в формировании поражения спинного мозга имеет нарушение кровообращения в радикуломедулярных артериях и венах эпидурального пространства.

При остром типе течения процесса после периода гной- но-резорбтивной лихорадки появляется нарастающая в течение
7-9 суток локальная и корешковая боль, затем двигательные и чувствительные нарушения быстро, в течение суток достигают глубины параличей, анестезии и нарушении функции тазовых ор- ганов.

Для подострого типа характерно медленное нарастание
(до 2-3 недель) локальной и корешковой боли и такое же мед-

- 496 -

ленное нарастание двигательных и чувствительных нарушений.

Хроническое течение процесса наблюдается при эпиду- ральных гранулемах, развивающихся на месте леченных консер- вативно эпидуральных абцессов. Заболевание сопровождается классическими признаками местного гнойного процесса и выра- женной гнойно-резорбтивной лихорадкой, исчезающей после санации гнойного очага в позвоночном канале. Гнойное воспа- ление в канале может генерализоваться с развитием сепсиса.
При этом из крови длительное время высевается микрофлора и возникают вторичные гнойные очаги во внутренних органах. Су- щественное влияние на процесс генерализации оказывает уро- вень поражения спинного мозга и скорость нарастания невроло- гических нарушений. Септикопиемия чаще наблюдается при ин- сультообразном поражении грудного отдела спинного мозга, что обусловлено, вероятнее всего быстрой денервацией иммуноком- петентных органов и их последующей несостоятельностью.

Кроме переноса инфекционного агента кровью с формиро- ванием сепсиса может происходить распространение гнойного процесса на позвоночник, окружающие мягкие ткани, спинной мозг и его оболочки.

Распространение воспалительного процесса на оболочки спинного мозга сопровождается появлением симптомов, харак- терных для менингита: головной боли, тошноты, многократной рвоты, психических нарушений, выраженных менингеальных симп- томов. В ликворе обнаруживается значительное количество кле- точных элементов с преобладанием нейтрофилов. Выраженный нейтрофильный цитоз в ликворе является косвенным признаком формирования абсцесса спинного мозга. У таких больных в ходе

- 497 -

оперативного вмешательства обнаруживается перфорация твердой мозговой оболочки и кантактные абсцессы спинного мозга.

Диагностика остеомиелитов позвоночника, ввиду того, что основные симптомы нивелируются клиникой гнойного спи- нального эпидурита (локальная боль, нарушение биомеханики позвоночника, гнойно-резорбтивная лихорадка), оказывается крайне сложной.

Большое значение при этом приобретает целенаправленное рентгенологическое исследование позвоночника на уровне пред- полагаемой патологии. В послеоперационном периоде клиника остеомиелита позвоночника характеризуется сохраняющимся бо- левым синдромом, нарушением биомеханики позвоночника, нали- чием длительно функционирующих гнойных свищей послеопераци- онного рубца. Распространение воспалительного процесса на мягкие ткани спины сопровождается формированием наддужковых, межмышечных, субфасциальных, забрюшинных абсцессов. Над оча- гом появляется локальная болезненность и отек тканей, а по мере формирования полости - флюктуация жидкости в ней. Об- легчает диагностику абсцесса поисковая пункция мягких тка- ней, позволяющая не только подтвердить наличие абсцесса, но и аспирировать из него гной в предоперационном периоде, что значительно уменьшает опасность инфицирования раны в ходе ламинэктомии. Большое значение в дифференциальной диагности- ке заболевания, определении характера и топики процесса, особенно на ранних стадиях его развития имеют дополнительные методы исследования: динамическое изучение реакции системы крови, посевы крови и отделяемого раны на флору и чувстви- тельность к антибиотикам, рентгенография позвоночника, конт-

- 498 -

растное исследование спинального субарахноидального прост- ранства, цитологическое и биохимическое исследование ликво- ра. При исследовании реакции системы крови соответственно характеристикам лейкограмм по Л.Х.Гаркави (1979) выявляется: при инсультообразном поражении грудного отдела спинного моз- га, сопровождающемся развитием нижней параплегии с септичес- ким течением воспалительного процесса, картина крови соот- ветствует острому стрессу, характеризующему достаточный от- вет на индукцию. Но несмотря на санацию гнойного очага, быстро развиваются признаки симпато-адреналовой недостаточ- ности и перенапряжения фагоцитарной системы. При подостром и остром развитии симптомов поражения спинного мозга реакция системы крови соответствует реакции тренировки - хроническо- му стрессу. После санации гнойного очага эта реакция приоб- ретает устойчивый характер реакции тренировки. В течение первых двух недель отмечаются признаки фагоцитарной актив- ности. При локализации процесса в поясничном отделе позво- ночника реакция системы крови напоминает предыдущую, но нор- мализация показателей происходит в течение первых двух не- дель. Для гнойного спинального эпидурита характерны измене- ния ликвора: ксантохромия, выраженная белково-клеточная дис- социация, признаки блокады субарахноидального пространства.
Уже на стадии болевого синдрома в ликворе увеличивается со- держание белка до 1-3 г/л, параллельно углублению неврологи- ческих нарушений и на стадии парезов и параличей достигает
2О-3О г/л. Количество клеточных элементов на этом фоне не превышает 1Ох1О 6/л с равным количеством нейтрофилов и лим- фоцитов. Переход воспалительного процесса на оболочки спин-

- 499 -

ного мозга сопровождается нейтрофилезом. Одновременно с уве- личением содержания белка появляется нарастающая ксантохро- мия и признаки блокады субарахноидального пространства, ко- торые выявляются при миелографии. Не следует выполнять люм- бальную пункцию через воспалительный очаг в поясничном отде- ле позвоночника. В этом случае предпочтительна субокципи- тальная пункция. Еще в 1926 году W.E.Dendу высказал мнение о необходимости срочного оперативного лечения при обнаружении гнойного спинального эпидурита. Это положение подтверждается наблюдениями консервативного лечения процесса, в которых ча- ще всего процесс, несмотря на применение современных антиби- отиков, продолжает прогрессировать или переходит в хроничес- кую форму-формирования эпидуральной гранулемы. Показанием к выполнению срочного оперативного вмешательства с целью де- компрессии спинного мозга и дренированию гнойного очага яв- ляется нарастание признаков поражения спинного мозга, инток- сикации, опасность генерализации гнойного процесса. Времен- ная отсрочка операции оправдана только в случаях необходи- мости коррекции деятельности сердечно-сосудистой системы.
Для чего бывает достаточно 4-6 часов. Ламинэктомию необходи- мо рассматривать как жизненно важный компонент комплексного лечения больного. Техника выполнения оперативных вмешатель- ств имеет свои особенности, прежде всего соблюдение строгих мер асептичности, которые достигаются многократной сменой операционного белья, орошение в ходе операции краев раны раствором антисептиков и применением вакуумного аспиратора, позволяющего удалять гной, поступающий в операционную раны из эпидурального пространства. Вал грануляционных тканей

- 500 -

должен удаляться до нормальной эпидуральной клетчатки. Опе- рация заканчивается наложением глухого шва до трубок прилив- но-отливной системы дренирования эпидурального пространства через которые вводится раствор антисептиков (фурациллин
1:5ООО). Другие способы дренирования раны (резиновыми полос- ками, вакуум-аспирация, введение антибиотиков в ткани вокруг раны, открытое ведение под влажновысыхающими повязками) дают большое количество осложнений. В тех случая, когда гнойный процесс распространяется на несколько отделов позвоночника возможно выполнение "окончатой" ламинэктомии на нескольких уровнях, но с обязательным дренированием всего эпидурального пространства трубками введенными под дуги позвонков. Пара- вертебральные абсцессы мягких тканей должны вскрываться и дренироваться через отдельные разрезы над участком макси- мального разрушения тканей. Показания к рассечению твердой мозговой оболочки возникают только при наличии точечных пер- фораций ее с выделением капель гноя из субдурального прост- ранства. Большое влияние на течение раневого процесса и ско- рость заживления раны оказывает адекватное по объему и ин- тенсивности консервативное лечение в послеоперационном пери- оде включающее введение антибиотиков в максимальной терапев- тической концентрации уже с момента поступления больных в стационар, активную и пассивную иммунизацию,борьбу с токсе- мией, компенсацию потерь белка , электролитных нарушений.
Функция спинного мозга стимулируется введением антихолинэс- теразных препаратов, веществ улучшающих кровообращение в спинном мозге и ноотропов.

- 501 -

Дискогенные радикулиты

При остеохондрозе позвоночника, в результате изменения структуры и физико-химических свойств кислых и нейтральных мукополисахаридов, мукополипептидов и других компонентов ос- новного вещества соединительной ткани межпозвонкового диска, начиная с третьего десятка лет жизни человека происходит де- генерация диска. Процессы старения диска более интенсивно протекают при постоянной физической нагрузке, на фоне гормо- нальных и обменных нарушений, при инфекционных и аллергичес- ких процессах, склонных поражать соединительнотканные обра- зования. Фиброзное кольцо при этом становится более рыхлым и менее эластичным, что приводит к выпячиванию фиброзного кольца в просвет позвоночного канала, затем его разрывам, что обусловливает постепенное смещение мякотного ядра к пе- риферии, образуется грыжа диска, которая вначале сдавливает корешок спинного мозга вызывая клинические проявления пояс- нично-крестцового радикулита. В дальнейшем происходит полное разрушение фиброзного кольца и частичное или полное выпаде- ние мякотного ядра в просвет позвоночного канала. При мас- сивном выпадении может произойти сдавление всего дурального мешка с его содержимым.

По мере развития заболевания возникают вторичные изме- нения в корешке в виде нарушения кровоснабжения,венозного стаза, нарушения лимфооттока, вторичные рубцовые изменения оболочек.

Ведущей жалобой большинства больных является болевой синдром возникающий постепенно, реже внезапно при провоциру-

- 502 -

ющем факторе в виде физической нагрузки, травмы и т.п. Ко- решковая боль носит характер колющей, жгучей и др. распрост- раняется в виде лампаса по наружной или задней поверхности всей ноги. В зоне боли постепенно нарастают нарушения чувс- твительности соответствуя зоне иннервации корешка. При боль- ших срединных грыжах, сдавливающих дуральный мешок и корешки конского хвоста отмечаются обширные зоны нарушения чувстви- тельности начиная с корешка, на уровне которого расположена грыжа диска. Соответственно зоне нарушенной иннервации стра- дает сила в мышцах и снижаются или исчезают рефлексы.

Так, при грыже диска на уровне L3-4диска страдает коре- шок L4 при этом возникает боль по передне-внутренней поверх- ности бедра и голени. В этой же зоне возникает гипестезия с гиперпатическим оттенком. Быстро развивается гипотония, ги- потрофия и слабость четырехглавой мышцы бедра, исчезает ко- ленный рефлекс.

Синдром поражения L5 корешка характерен для грыжи диска между L4-5 позвонками.Боль локализуется в верхнеягодичной области, распространяется по наружной поверхности бедра, го- лени, на 2-3 пальцы стопы. в этой зоне возникает нарушение чувствительности иногда с парестезиями.Обнаруживается сла- бость перинеальной группы мышц, нередко сопровождающейся их атрофией, слабость тыльной флексии 1 пальца стопы. Коленный и ахиллов рефлексы сохранены.

Сдавление корешка S1 при разрушении надкрестцового диска сопровождается болью иррадиирующей по задней и задненаружной поверхности бедра и голени по наружной поверхности стопы в 4 и 5 пальцы. В зоне болевого синдрома выявляются нарушения

- 503 -

чувствительности. Двигательные нарушения начинаются с пареза ягодичных мышц, затем вовлекается трехглавая мышца голени, снижается сила сгибателей пальцев, особенно первого. Снижа- ются, а затем исчезают подошвенный и ахиллов рефлексы.

При больших срединнобоковых грыжах может возникать по- лирадикулярный синдром поражения двух и более корешков. По- добная ситуация может быть при грыжах нескольких дисков.

На фоне неврологических нарушений возникают нарушения статики и биомеханики позвоночника в виде уплощения пояснич- ного лордоза, ограничения движений в позвоночнике, сколио- зов.

При нарушении кровообращения в зоне радикуломедуллярных артерий, венах спинного мозга могут наблюдаться преходящие или остро, подостро развивающиеся симптомы страдания кореш- ков или спинного мозга в зависимости от значимости поражен- ного сосуда, так называемые синдромы радикуломиелоишемии.

В диагностике заболевания, кроме исследования невроло- гического статуса большое значение приобрели рентгенологи- ческие методы исследования: обзорная спондилография, миелог- рафия с водорастворимыми контрастными веществами типа амипа- ка, компьютерная и магниторезонансная томография. При этом выявляются типичные признаки деформации корешка, мешка твер- дой мозговой оболочки на уровне грыжи диска.

Консервативное лечение стойких дискогенных радикулитов и подтвержденной природе заболевания неэффективно. В качест- ве оперативного вмешательства применяются транслигаментозные подходы к разрушенному диску с удалением пульпозного ядра чем и достигается декомпрессия корешка и купирование болево-

- 504 -

го синдрома. Гемиламинэктомии, ламинэктомии применяются только в случаях срединного расположения массивных секвест- ров диска или узком позвоночном канале. В послеоперационном периоде проводится курс терапии направленной на стимуляцию функции корешков спинного мозга и купирование воспалительных изменений соединительной ткани диска.

11.6.Нарушения мозгового кровообращения при тяжелой черепно-мозговой травме

В патогенезе черепно-мозговой травмы одним из ведущих факторов является нарушение мозгового кровообращения. В ост- ром периоде заболевания, вне зависимости от формы поврежде- ния головного мозга, отмечается отчетливое уменьшение крове- наполнения ткани мозга, что проявляется снижением цифр абсо- лютного объемного кровотока как в белом веществе, так и в коре.

При обследовании больных с ушибами головного мозга ус- тановлено, что чем тяжелее повреждение, тем в большей степе- ни страдает церебральная гемодинамика, определяя универсаль- ный механизм повреждения ткани мозга - ишемию. Вместе с тем, многочисленными исследованиями показано, что изменения ло- кального мозгового кровотока в остром периоде травматической болезни головного мозга носят осциллирующий характер, в свя- зи с чем значительно большее как диагностическое так и прог- ностическое значение имеют параметры, характеризующие состо- яния регуляторных механизмов системы мозгового кровообраще-

- 505 -

ния. Среди них на первом месте по значимости стоят показате- ли реактивности сосудов мозга - универсального свойства реа- гировать на изменения функционирования системы кровообраще- ния путем оптимизации его, соответственно изменившимся усло- виям. Реактивность сосудов мозга - интегративный показатель адаптационных возможностей всей системы мозгового кровообра- щения, который можно измерить количественно, введя "коэффи- циент реактивности" - соотношение количественных параметров, характеризующих мозговой кровоток (локальный, регионарный, полушарный кровоток, линейная скорость кровотока и др.) в покое и на фоне физиологической нагрузки с детерминированным воздействием на резистивные сосуды пиально-капиллярной сосу- дистой сети (вазодилятаторным - ингаляция углекислого газа, введение диамокса, ортостаз, компрессия сонной артерии на шее; или вазоконстрикторным - гипервентиляция, антиортос- таз).

Оценка функционального состояния мозгового кровообраще- ния у пострадавших с черепно-мозговой травмой может осу- ществляться при использовании различных инструментальных ме- тодов регистрации отдельных параметров системы церебральной гемодинамики (реоэнцефало- и электроплетизмографии, опреде- ления регионарного и локального мозгового кровотока по кли- ренсу ксенона или водорода при помощи имплантированных в ткань мозга электродов, позитрон-эмиссионной томографии и т.п.), но оптимальным в настоящее время является применение для этих целей методики транскраниальной допплерографии
(глава 2.5). Оценке подлежат как абсолютные значения показа- телей линейной скорости кровотока, циркуляторного сопротив-

- 506 -

ления, спектрального расширения в магистральных артериях го- ловного мозга для диагностики конкретных форм поражения со- судов (вазопареза, вазоспазма), внутричерепной гипертензии, прекращения мозгового кровотока при смерти мозга, так и от- носительные (показатели реактивности), позволяющие оценивать состояние т.н. вазомоторного резерва, определяющего прогноз исхода травматической болезни мозга.

Одним из важнейших применений метода является ориенти- ровочное определение уровня внутричерепной гипертензии, определяющей снижение церебрального перфузионного давления и ишемизацию мозга, особенно в зонах смежного кровоснабжения.
Повышение уровня внутричерепного давления до 20 и более мм рт.ст. приводит к постепенному формированию допплерографи- ческого паттерна затрудненной перфузии, характеризующегося относительным снижением средней линейной скорости кровотока, повышением уровня периферического сопротивления (пульсацион- ного индекса), прогрессивным снижением коэффициентов реак- тивности на вазодилятаторную нагрузку. Результаты допплерог- рафии позволяют не только диагностировать внутричерепную ги- пертензию, но и контролировать эффективность гипотензивных лечебных мероприятий.

Одним из часто наблюдаемых в клинике патогенетических механизмов повреждения мозга является церебральный вазопарез
- паретическое (паралитическое) расширение сосудов головного мозга, сопровождающееся утратой реакции артериальных сосудов на физиологические и патологические стимулы. Вазопарез при- водит к увеличению внутричерепного объема крови, способствуя росту внутричерепного давления. Наиболее существенной осо-

- 507 -

бенностью вазопареза является утрата ауторегуляции, когда изменения в кровотоке пассивно следуют за изменением перфу- зионного давления, что при снижении артериального давления или подъеме внутричерепного давления может привести к тяже- лому ишемическому поражению. Церебральный вазопарез может носить локальный или генерализованный характер. Он наблюда- ется при различных видах нейрохирургической патологии, в том числе при тяжелой ЧМТ, преимущественно диффузного характера.
При КТ выявляется увеличение объема мозга, повышение рентге- новской плотности. Одной из форм локального вазопареза явля- ется т.н. синдром прекрасной перфузии, описанный Lassen
(1966), наблюдаемый в зонах выраженного лактацидоза мозговой ткани, обусловленного механическим разрушением или ишемичес- ким повреждением (в фазе реперфузии). Диффузная роскошная перфузия во всех сосудистых бассейнах головного мозга явля- ется крайне неблагоприятным признаком, часто свидетельствую- щим о необратимых структурных изменениях в мозге. Прямых ме- тодов лечения вазопареза не существует. Восстановление сосу- дистого тонуса происходит постепенно. Определенное положи- тельное влияние оказывает управляемая гипервентиляция.

В 8-12% тяжелых черепно-мозговых повреждений наблюдают- ся т.н. травматические инфаркты мозга, преимущественно в бассейнах магистральных артерий, составляющих виллизиев мно- гоугольник. Наиболее частой причиной формирования инфаркта мозга является травматический вазоспазм - стойкое спастичес- кое сокращение мышечных элементов крупных артерий головного мозга, сопровождающееся уменьшением просвета в них и сниже- нием кровоснабжения церебральных структур. Различают локаль-

- 508 -

ный и генерализованный типы церебрального вазоспазма. В ос- нове патогенеза церебрального вазоспазма при ЧМТ лежит воз- действие распадающейся в цистернах основания излившейся су- барахноидально крови, содержащей ряд вазоактивных веществ
(серотонин, ангиотензин, простогландины и прочее) на адвен- тицию артерий. Первичная вазоконстрикция приводит к повреж- дению клеток эндотелия, адгезии тромбоцитов и последующей пролиферации интимы. Имеет значение развитие интимального отека и сужение просвета артерии. Вазоспазм сохраняется от нескольких часов до нескольких суток приводя к ухудшению состояния больного.

Оптимальным средством диагностики церебрального вазос- пазма служит транскраниальная допплерография, позволяющая выявить отчетливое (в два и более раза) возрастание линейной скорости кровотока в сосуде в сочетании с расширением допп- леровского спектра, снижением реакции на вазодилятаторные стимулы. Лечение церебрального вазоспазма должно быть нап- равлено не только на вазодилатацию, но и на защиту мозга от ишемического повреждения, чему способствуют протекторы, как тиопентал-натрия, оксибутират натрия. В последнее время большое значение придается блокаторам кальция (нимодипин), ксантиновым препаратам, дезагрегантам, антагонистам простог- ландинов. Церебральный вазоспазм не всегда приводит к фа- тальному ишемическому поражению, однако он безусловно увели- чивает тяжесть течения и продолжительность болезни.

В терминальной фазе травматической болезни головного мозга у ряда пострадавших на фоне проводимых реанимационных мероприятий, включающих ИВЛ, поддержание гемодинамики, может

- 509 -

развиваться специфический вариант нарушения мозгового крово- обращения, в следствии несовместимого с жизнью снижения пер- фузионного давления (ниже 20 мм рт.ст.) - прекращение мозго- вого кровообращения. Как правило в клинической картине у этих пациентов превалируют явления запредельной комы, апноэ, артериальной гипотензии, гипотермии, атонии и арефлексии со- матической мускулатуры и черепных нервов. При электроэнцефа- лографическом исследовании выявляется изолиния - биоэлектри- ческая активность мозга отсутствует. Сочетание описанной клинической картины с ангиографическими ("стоп-контраст" на уровне внечерепных сегментов обеих сонных и позвоночных ар- терий), или, что более информативно и ценно, допплерографи- ческими (отсутствие или реверсирование диастолического пото- ка во всех магистральных артериях головы) признаками прекра- щения мозгового кровообращения, регистрируемыми повторно на протяжении получаса, может служить основой для вынесения ди- агноза "СМЕРТЬ МОЗГА" и констатации биологической смерти пострадавшего в форме "церебральной смерти". Решение о нас- туплении смерти в форме смерти мозга принимается комиссией в составе лечащего врача, реаниматолога, невропатолога, специ- алиста по примененному методу инструментальной диагностики
(ЭЭГ, ТКДГ или ангиографии). Решение утверждается начальни- ком отделения реанимации. В лечебных учреждениях Министерс- тва Обороны диагноз смерти мозга не служит правовой основой для прекращения реанимационных мероприятий.

Профилактика и лечение нарушений мозгового кровообраще- ния включает методы, направленные на предотвращение наруше- ний газообмена, купирование внутричерепной гипертензии и

- 510 -

отека мозга. Тиобарбитураты, оксибутират натрия, применяемые для снижения внутричерепного давления способствуют восста- новлению адекватного соотношения между кровотоком и метабо- лизмом. Широко применяется ИВЛ в режиме гипервентиляции способствующем уменьшению внутричерепного объема крови, сни- жению внутричерепного давления и восстановлению нарушений ауторегуляции мозгового кровотока. Нормализации нарушенного мозгового кровотока способствуют препараты, улучшающие рео- логические свойства крови и коллатеральное кровообращение.

Акцентированным оптимизирующим влиянием на церебральную гемодинамику обладают препараты из групп актопротекторов
(милдронат, беметил), ноотропов (ноотропил, пирацетам) наз- начаемые в максимальных терапевтических дозах в инъекционных формах. Корригирующим эффектом на сниженную или извращенную реактивность сосудов мозга обладают методы временной функци- ональной десимпатизации на стороне пораженного полушария пу- тем блокад звездчатого узла, высокой длительной перидураль- ной блокады.

11.7. Особенности общей анестезии и принципы интенсивной терапии у больных и пострадавших нейрохирургического профиля.

Особенности анестезиологического обеспечения нейрохирургических вмешательств

Современный подход к общей анестезии у нейрохирургичес-

- 511 -

ких больных предполагает достижение надежной и легкоуправля- емой анестезии без отрицательного воздействия на внутриче- репное давление, мозговой кровоток и системную гемодинамику, а также создание антигипоксической защиты мозга от локальной или общей его ишемии. Проведение анестезии у больных этой категории требует учета как специфических факторов, опреде- ляющих функционирование мозга (размеры и локализация патоло- гического очага, церебро-васкулярная реактивность и мозговой кровоток, внутричерепные объем и давление и т.д.), так и оценки общего статуса больного (систем дыхания, кровообраще- ния, выделения, гемостаза, водно-электролитного баланса, белкового обмена и пр.).

Еще до операции у ряда больных, находящихся в коматоз- ном состоянии, может развиваться аспирационный синдром; при поражении гипоталямо-гипофизарной системы - дегидратация вследствие полиурии, надпочечниковая недостаточность или отек легких; при спинальных повреждениях - неуправляемая ги- потония. Доказано, что у больных с внутричерепной гипертен- зией, обусловленной растущей опухолью, нарушаются механизмы ауторегуляции мозгового кровотока. Степень этих нарушений должна учитываться при определении анестезиологической так- тики. Нередко риск предстоящей анестезии повышается из-за ухудшения состояния больного в результате дегидратационной терапии, проводимой с целью уменьшения объема мозга. Часто больных оперируют в положениях (сидя, на животе, на боку), создающих дополнительные трудности в поддержании адекватного газообмена, системного и мозгового кровообращения. Манипуля- ции хирурга в непосредственной близости от жизненно важных

- 512 -

центров усугубляют опасность неожиданного срыва компенсатор- ных реакций. Некоторые факторы, связанные непосредственно с общей анестезией, могут способствовать увеличению объема мозга и повышению кровоточивости в области операции.

Все эти аспекты должны быть тщательно проанализированы в предоперационном периоде и положены в основу подготовки больных к вмешательству, выбора премедикации, методов индук- ции и поддержания анестезии.

Предоперационная подготовка

Предоперационную подготовку осуществляют с участием анестезиолога, чтобы назначенное лечение наибольшим образом соответствовало задачам, решаемым во время анестезии и после операции. Обычно ее направляют на уменьшение проявлений со- путствующих заболеваний сердечно-сосудистой и дыхательной систем, нормализацию водно-электролитного обмена и кислот- но-основного состояния, устранение грубых метаболических расстройств. В частности, при наличии признаков хронической сердечно-сосудистой недостаточности (отеки, расширение серд- ца, увеличение печени) проводят дигитализацию в сочетании с мочегонными и препаратами калия; если имеется гипертонус со- судов (диастолическое давление выше 90 мм рт.ст.), обуслов- ленный гипертонической болезнью, назначают антигипертензив- ную терапию (избегая применения препаратов раувольфии). При этом нельзя путать гипертоническую болезнь с компенсаторной гипертензией (повышение систолического давления), развиваю- щейся при повышении внутричерепного давления и направленной

- 513 -

на сохранение перфузии мозга. Больным ишемической болезнью сердца, особенно перенесшим ранее инфаркт миокарда, не стоит отменять привычную терапию. Более того, им следует дополни- тельно назначать транквилизаторы, антиагреганты и даже анти- коагулянты (профилактическая гепаринизация). При инсулинза- висимой форме сахарного диабета за 5-7 дней до операции пе- реходят на лечение простым инсулином. Антидиабетические средства, применяемые внутрь, отменяют накануне операции.
При травматическом шоке проводят комплексную интенсивную те- рапию. Конкретное содержание и длительность предоперационной подготовки определяются исходным состоянием пациента, харак- тером заболевания (повреждения) и операции (экстренная или плановая).

Следует иметь в виду, что у больных данной категории часто сужается терапевтическая широта медикаментозных средств и наблюдается извращенная реакция на их применение.
При сборе анамнеза и при оценке результатов лечения на это необходимо обращать особое внимание.

С большой осторожностью подходят к назначению осмодиу- ретиков. Злоупотребление ими, особенно на фоне нарушенной проницаемости гемато-энцефалического барьера, может привести не только к водно-электролитным расстройствам, но и к пара- доксальному эффекту: дегидратации неповрежденных участков мозга и гипергидратации патологически измененной мозговой ткани. Увеличение объема мозга при этом сопровождается опас- ностью развития дислокационного синдрома. Кроме того, при геморрагическом инсульте и черепно-мозговой травме осмодиу- ретики могут усилить внутричерепное кровотечение и, соот-

- 514 -

ветственно, компрессию мозга. Абсолютными противопоказаниями к применению осмодиуретиков являются большой (свыше 5 л в сутки) диурез, гиперосмоляльность (свыше 320-330 мосм/кг) плазмы, внутриклеточная дегидратация и повышенная кровоточи- вость. Поэтому при проведении противоотечной терапии, осо- бенно длительной, предпочтение отдают салуретикам (фуросеми- ду, диакарбу). Они, однако, нередко также приводят к небла- гоприятным последствиям: гиповолемии, гемоконцентрации с ухудшением текучести крови и повышением опасности тромбооб- разования, гипокалиемии, алкалозу.

Взвешанно следует принимать решение и о применении глю- кокортикоидных препаратов. Известно, что они способны подав- лять перекисное окисление липидов, основным объектом которо- го служат полиненасыщенные жирные кислоты - основной струк- турный компонент мембран нейронов и клеток сосудов, а также миелина. Поэтому их часто назначают для уменьшения проницае- мости гемато-энцефалического барьера, стабилизации клеточной мембраны, для уплотнения сосудистой стенки, предотвращения выброса гистамина и деструкции лизосом, повышения чувстви- тельности адренорецепторов к эндогенным катехоламинам. Счи- тается, что глюкокортикоиды улучшают проводимость и генера- цию нервных импульсов, а также повышают кровоток в ткани спинного мозга. В то же время, длительная терапия этими пре- паратами способствует появлению эррозий и язв в желудоч- но-кишечном тракте, приводит к развитию скрытой надпочечни- ковой недостаточности, в связи с чем у таких больных на лю- бом этапе анестезии может возникнуть сосудистый коллапс. У пациентов с инфекционными осложнениями проведение терапии

- 515 -

гормонами более 24 часов усиливает иммунодепрессию. При са- харном диабете значительно повышается опасность почечных и метаболических (гипергликемия) осложнений кортикостероидной терапии, а также риск присоединения инфекции.

При подготовке не только к плановой, но и экстренной операции необходимо знать, не получал ли пациент каких-либо медикаментозных средств, которые могли бы изменить течение общей анестезии. В частности, длительное применение препара- тов лития иногда приводит к гипотиреозу, мышечной слабости, заторможенности, а в более тяжелых случаях - к нарушениям сердечной проводимости вплоть до атриовентрикулярной блока- ды, артериальной гипотензии, судорогам. На фоне действия та- ких средств удлинняется действие как деполяризующих, так и недеполяризующих миорелаксантов и общих анестетиков.

Трициклические и четырехциклические антидепрессанты
(амитриптилин, имизин, пиразидол, инказан) повышают тонус центральных и периферических адренергических структур. Боль- шинство подобных препаратов обладают также умеренной холино- литической активностью. В результате у больных, принимающих подобные средства, нередко развивается тахикардия, сухость слизистых оболочек, нарушается потоотделение и моторика же- лудочно-кишечного тракта. Трициклические антидепрессанты по- тенцируют эффекты барбитуратов и наркотических аналгетиков, усиливают действие антихолинэргических и симпатомиметических средств.

Ингибиторы моноаминооксидазы (МАО), которой отводится главная роль во внутриклеточной инактивации норадреналина, серотонина и дофамина, усиливают выход медиаторов в синапти-

- 516 -

ческую щель и облегчают синаптическую передачу импульсов. На таком фоне любые стрессогенные воздействия, сопровождающиеся выбросом катехоламинов, могут вызвать тяжелые симпато-адре- наловые кризы. Ингибиторы МАО, кроме того, блокируют микро- сомальные ферментативные системы печени, метаболизирующие лекарственные вещества, в том числе используемые при общей анестезии.

Учитывая особенности фармакологического дествия трицик- лических антидепрессантов и ингибиторов МАО, желательно от- менять их прием за 2-3 недели до операции. В противном слу- чае риск анестезии значительно возрастает, а задачи, стоящие перед анестезиологом, существенно усложняются. Возникает не- обходимость снижать дозы наркотических аналгетиков, барбиту- ратов, миорелаксантов; избегать ситуаций, при которых проис- ходит стимуляция симпато-адреналовой активности; предупреж- дать опасные последствия гиперкатехоламинемии; с особой ос- торожностью применять кардиотропную терапию.

Особую категорию составляют больные и пострадавшие с нарушением функции спинного мозга. В последнее десятилетие отношение к ним изменилось в связи с появлением новых данных о патофизиологических процессах, связанных с разрывом, кон- тузией, грубым смещением, компрессией или ишемией спинного мозга; установлением роли вторичного его повреждения вследс- твие микроциркуляторных и биохимических расстройств, возни- кающих из-за травмы. Многочисленными исследованиями установ- лено, что при этом в зоне повреждения и рядом с ней высво- бождается большое количество нейромедиаторов, активируются ферменты типа фосфолипазы, возникает выраженная деполяриза-

- 517 -

ция мембран нервных клеток, приводящая к активному поступле- нию в клетки ионов кальция. Фосфолипазы способствуют высво- бождению арахидоновой кислоты, которая затем окисляется до эйкозаноидов, играющих важную роль в развитии посттравмати- ческого процесса. В результате быстро возникают локализован- ные зоны грубой ишемии. Находящиеся в этой зоне ткани мозга производят большое количество обладающих деструктивным по- тенциалом свободных и гидроксильных радикалов, а также пере- кисей. Клетки переходят с аэробного на анаэробный метабо- лизм, что ведет к накоплению молочной кислоты. Последняя, в свою очередь, участвует в высвобождении из попавшего в межк- леточный интерстиций гемоглобина железа, которое способству- ет усилению повреждения мозга свободными радикалами. Посте- пенно этот процесс распространяется с серого на белое ве- щество. Там он приводит к прямому повреждению миелина и ак- сонов. В результате вторичных расстройств микрокиркуляции возникает прогрессирующий ишемический инсульт. Если не прер- вать эту цепь событий, то ее результатом становится все большее и большее повреждение тканей и необратимый невроло- гический эффект.

Таким образом, имеется возможность влиять на распрост- раненность зоны поражения и, тем самым, улучшать функцио- нальные исходы путем целенаправленной терапии. Одно из глав- ных мест в таком лечении отводится раннему (в течение первых
8 часов после травмы) введению массивных доз метилпреднизо- лона (30 мг/кг как можно раньше с последующим введением 15 мг/кг через 2,5-3 ч), который способен подавлять свободнора- дикальное перекисное окисление липидов, ингибировать их гид-

- 518 -

ролиз, поддерживать кровоток в ткани спинного мозга и аэроб- ный энергетический метаболизм. Определенный эффект оказывает введение жирорастворимых антиоксидантов типа витамина Е.
Большое значение имеют также меры, направленные на стабили- зацию общего состояния, особенно при сочетанных травмах и ранениях, сопровождающихся развитием шока.

Следует иметь в виду, что при высоких поражениях спин- ного мозга за счет десимпатизации нарушается регуляция сосу- дистого тонуса, возрастает емкость сосудистого русла и раз- вивается относительная гиповолемия. На таком фоне резкая смена положения тела может вызвать коллапс и остановку серд- ца. В этой связи подобным пострадавшим необходимо осущест- влять инфузионную терапию для приведения объема циркулирую- щей крови в соответствие с емкостью сосудистого русла и улучшения венозного возврата.

Повреждение спинного мозга в шейном и верхнегрудном от- делах ведет к выключению дыхательной мускулатуры из акта ды- хания. Газообмен в этой ситуации поддерживается за счет ра- боты диафрагмы. Искусственная вентиляция легких, однако, требуется не всегда. Вопрос о ее применении решается в каж- дом случае индивидуально на основании комплексной оценки состояния системы дыхания.

Премедикация, индукция и поддержание анестезии

Непосредственная медикаментозная подготовка к операции
( 2премедикация 0) также имеет свои особенности. Например, у больных с эписиндромом, которые принимали дилантин (дифе-

- 519 -

нин), из нее следует исключать производные барбитуровой кис- лоты. Последние рекомендуют с осторожностью использовать и для вводной анестезии. В премедикацию не включают средства, повышающие внутричерепное давление, угнетающие внешнее дыха- ние и кровообращение. Для устранения эмоционального напряже- ния больного, снижения выраженности рефлексов назначают се- дативные (снотворные) и антигистаминные препараты. В день операции атарактики, нейролептики вводят парентерально (за
30-40 мин до начала анестезии). Для уменьшения секреции слюнных и бронхиальных желез применяют антихолинергические препараты.

2Введение в анестезию 0должно быть максимально быстрым и гладким, не сопровождаться двигательным возбуждением и рвот- ными движениями. Использование желудочного зонда противопо- казано, для предотвращения регургитации применяют прием Сел- лика. Индукцию анестезии предпочтительнее осуществлять смесью фентанила (7,5-10 мкг/кг) с кетамином (1,5-2 мг/кг) и антидеполяризующими миорелаксантами (для избежания мышечных фибрилляций) на фоне ингаляции кислорода. У больных, полу- чавших дилантин, кетамин применять опасно (провоцирует раз- витие эпилептического статуса). Осторожно его надо использо- вать и при явных признаках внутричерепной гипертензии. Сле- дует помнить, что тиопентал-натрия не предотвращает колеба- ний внутричерепного и мозгового перфузионного давления при интубации трахеи. Сочетание оксибутирата натрия с седуксеном и препаратами для нейролептаналгезии способствует снижению внутричерепного давления.

2Поддержание 0анестезии осуществляют фракционным введени-

- 520 -

ем фентанила, нейровегетативный компонент обеспечивают ата- рактиками (если операция выполняется в положении сидя) либо нейролептиками, выключение сознания - ингаляцией закиси азо- та с кислородом или периодическим введением субнаркотических доз кетамина (50 мг). Искусственную вентиляцию проводят в режиме нормовентиляции или умеренной гипервентиляции. При необходимости предпринимают специальные меры по снижению внутричерепного давления и объема мозга: а) постуральный дренаж, б) люмбальный и вентрикулярный дренажи, в) форсиро- ванный диурез (когда постуральный дренаж и гипервентиляция с поддержанием РаСО 42 0 на уровне 32-34 мм рт.ст оказываются не- эффективным). При вмешательствах по поводу артериальных и артериовенозных аневризм головного мозга, а также при удале- нии сильно васкуляризированных опухолей целесообразно ис- пользовать управляемую гипотонию.

2Выведение из анестезии 0осуществляют по обычной методи- ке. Для дифференциальной диагностики возможных послеопераци- онных осложнений (кома, отек мозга, гематома) большое значе- ние имеет быстрое прекращение действия анестезирующих средств и возможность контакта с больным вскоре после опера- ции. Экстубацию проводят после восстановления адекватного самостоятельного дыхания и при отсутствии выраженных гемоди- намических нарушений.

Принципы интенсивной терапии в послеоперационном периоде

Одним из главных проявлений патологического процесса,

- 521 -

развивающегося в мозге в результате травмы или хирургическо- го вмещательства, является локальная гипоксия. Появление в данной области зон отека мозга (одиночных или множественных) нередко ведет к нарушениям ликвородинамики и внутричерепной гипертензии, которая в условиях неспособной к растяжению костной полости черепа обусловливает ишемию неповрежденных участков центральной нервной системы и развертывание сложной цепи биохимических реакций и метаболических нарушений, веду- щих к деструкции мозговой ткани. В этой связи послеопераци- онная интенсивная терапия обычно направляется на решение двух задач: "реанимации мозга" (уменьшение степени его пов- реждения в месте травмы) и "защиты мозга" (предотвращение распространения зоны повреждения под воздействием локальной ишемии или общей гипоксии).

Особое внимание уделяют поддержанию адекватного газооб- мена для предотвращения даже малейшей степени гипоксии и ги- повентиляции, отрицательно влияющей на мозговой кровоток. С первых же часов послеоперационного периода занимаются профи- лактикой ателектазов и пневмоний, используя методы и средс- тва, способствующие расправлению легких, разжижению мокроты и облегчению ее отхождения. Для устранения застойных явлений в легких каждые 2-3 ч меняют положение больного в кровати.
Нарушения внешнего дыхания могут быть результатом травмы IX,
X и XII нервов, а также остаточного действия миорелаксантов, наркотических средств. У больных с высоким повреждением спинного мозга даже при достаточном дыхательном объеме не- редко развивается обструкция дыхательных путей мокротой и слизью в связи с нарушением у них кашлевого механизма очист-

- 522 -

ки трахеобронхиального дерева. Таким пациентам для предотв- ращения развития вентиляционной дыхательной недостаточности и поддержания адекватного газообмена целесообразно периоди- чески проводить санационную бронхоскопию. При выраженной ды- хательной недостаточности применяют вспомогательную или ис- кусственную вентиляцию легких, ориентируясь на показатели напряжения кислорода (критический уровень - 60 мм рт.ст.) и углекислого газа (оптимальный уровень - 36-40 мм рт.ст.) в артериальной крови. Более выраженную гипервентиляцию со сни- жением РаСО 42 0 до 30 мм рт.ст. применять не рекомендуется.
Возникающая при гипокапнии вазоконстрикция мозговых сосудов сопровождается уменьшением кровенаполнения мозга, ухудшением регионарного кровотока в зоне повреждения и усилением ише- мии. Опасен также развивающийся в результате такой тактики дыхательный алкалоз.

Большое значение придается поддержанию центральной ге- модинамики, от состояния которой во многом зависит мозговой кровоток, особенно при нарушении механизмов его ауторегуля- ции, а также кровообращения в целом. Важно не только обеспе- чить поддержание артериального давления на оптимальном уров- не, но и избежать развития циркуляторной гипоксии. С этой целью своевременно устраняют гиповолемию и анемию, использу- ют реологически активные препараты, избегают гемоконцентра- ции и т.п.

Опасно бесконтрольно использовать вазодилятаторы, пос- кольку они увеличивают церебральный кровоток и снижают пер- фузионное давление. Альфа и бета блокаторы целесообразно подключать только тогда, когда гипертензия не является ком-

- 523 -

пенсаторной. В то же время считается оправданным применять агонисты альфа-2 адренергических рецепторов (клофелин), так как доказано, что снижение церебрального симпатического тона и катехоламинемии ведет к улучшению неврологического исхода.

В последние годы для улучшения постишемической реперфу- зии ткани мозга применяют антагонисты кальция. Среди них предпочтение отдают производным дигидропиридина (нимодипин).
Предполагается, что эти препараты вызывают перераспределение мозгового кровотока таким образом, что ишемизированные зоны получают увеличенный объем крови. Кроме того, они повышают деформируемость эритроцитов и тормозят внутриклеточное на- копление кальция. Наиболее эффективно применение блокаторов кальциевых каналов в первые 12 ч от начала развития ишемии.

Дегидратационную терапию применяют осторожно c учетом конкретных процессов, развивающихся в мозговой ткани (отек, набухание, отек-набухание, вспучивание мозга). При отеке мозга в первую очередь показаны препараты, целенаправленно воздействующие на нарушенную функцию гематоэнцефалического барьера (гормоны, аскорбиновая кислота и пр.) и лишь затем - осмодиуретики и салуретики. При набухании мозга терапия ос- модиуретиками патогенетически необоснована. В этой ситуации основная цель лечения заключается в улучшении микроциркуля- ции, восстановлении клеточного метаболизма.

Одним из наиболее перспективных направлений метаболи- ческой защиты мозга от ишемии считается непосредственное воздействие на системы нейротрансмиттеров и нейромодуляторов мозга, на нейрональные рецепторы; нормализация соотношения процессов возбуждающей и тормозной нейротрансмиссии (глицин,

- 524 -

церебролизин, ганглиозиды и пр.).

Традиционным направлением метаболической терапии явля- ется коррекция энергетического обмена мозга: снижение пов- реждающего действия циркуляторной гипоксии на структуры го- ловного мозга путем торможения мозгового метаболизма со сни- жением энергетической потребности нейронов (антигипоксанты) или стимуляция оrислительно-восстановительных процессов, усиление утилизации глюкозы (препараты из группы ноотропов).
Немаловажное значение имеет адекватное затратам энергетичес- кое обеспечение посредством парентерального и энтерального
(при нарушении актов глотания и кашля через назо-гастральный зонд) питания.

Хороший эффект отмечается и от использования антипротео- литических ферментов, антиоксидантов и ингибиторов перекис- ного окисления липидов (лазароидов), позволяющих защитить ткани переходной и более удаленных от очага повреждения зон от действия продуктов некробиоза. Следует учитывать, что по- ложительное действие этих препаратов отмечается лишь при раннем их применении (в течении 8-12 ч после травмы).

Определяя тактику послеоперационной терапии, всегда на- до помнить, что одни и те же мероприятия у различных больных могут привести и к разным результатам. Если существует веро- ятность того, что используемые средства и методы способны помешать эффективному поддержанию функций сердечно-сосудис- той и дыхательной систем, то от их применения необходимо воздержаться.
.

- 525 -

ГЛАВА XII.

ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКОЙ

ПОМОЩИ В ЧАСТЯХ И УЧРЕЖДЕНИЯХ МЕДИЦИНСКОЙ СЛУЖБЫ В

МИРНОЕ ВРЕМЯ.

Нейрохирургическая служба в военном округе представлена нейрохирургическим отделением окружного или группового воен- ного , реже, гарнизонного госпиталя. Начальник нейрохирурги- ческого отделения окружного военного госпиталя является главным специалистом округа и отвечает за организацию нейро- хирургической помощи на всех этапах медицинской эвакуации, научно-исследовательской работы, подбор кандидатов для обу- чения на факультете руководящего состава, подготовку специа- листов нейротравматологов, обучение медицинских сестер, по- вышение квалификации специалистов нейрохирургических отделе- ний. Он организует работу отделения и нейрохирургической службы под руководством начальника медицинской службы в со- ответствии с задачами решаемыми медицинской службой частей и соединений округа.

В штат нейрохирургического отделения входят врачи ней- рохирурги, средний и младший медицинский персонал, численный состав которого определяется штатом в размерах необходимых для обеспечения круглосуточного оказания медицинской помощи больным, а объем функциональных обязанностей личного состава отделения - руководством по медицинскому обеспечению армии и военно-морского флота.

- 526 -

12.1. Принципы организации нейрохирургической помощи в военном округе.

Организация нейрохирургической помощи в военном окру- ге предусматривает: с одной стороны - оказание помощи на этапах медицинской эвакуации как при травмах так и при забо- леваниях, с другой - профилактику черепно-мозговых поврежде- ний.

Проблема профилактики травм черепа, головного мозга, позвоночника и спинного мозга является крайне актуальным ввиду тяжести возникающих повреждений, огромных материальных затрат на лечение этой категории пострадавших как в раннем, так и в отдаленном периоде травматической болезни. Изучение причины травматизма, которые приводят к ее возникновению - задача медицинской службы части. Решение вопросов устранения причин - компетенция командования части.

Наиболее частой причиной возникновения черепно-мозговых повреждений является несоблюдение правил техники безопаснос- ти при обслуживании техники, выполнении строительных работ..
Другой частой причиной являются неуставные взаимоотношения.
Повреждения позвоночника и спинного мозга возникают при па- дении с высоты из-за отсутствия страховочных поясов и ныря- нии в водоемы вне специально оборудованных и отведенных для купания мест.

Контроль командованием частей неукоснительного соблюде- ния правил техники безопасности - основа профилактики ней-

- 527 -

ротравматизма.

Основой эффективного лечения пострадавших с травмой центральной нервной системы лежит преемственность оказания помощи на этапах медицинской эвакуации, целенаправленное па- тогенетическое лечение, своевременная эвакуация пострадавших в специализированное лечебное учреждение.

Помощь больным и пострадавшим должна оказываться в со- ответствии с положениями военно-полевой хирургии, а лечение проводиться только специалистами имеющими соответствующую компетенцию. Место госпитализации определяется строго инди- видуально в зависимости от тяжести повреждения, диагности- ческих возможностей лечебного учреждения и его профилизации.
При отсутствии специалиста - нейрохирурга, а в условиях ме- дицинского батальона невропатолога заниматься лечением таких больных запрещается. При лечении пострадавшего с череп- но-мозговой или осложненной спинальной травмой в момент пер- вичного осмотра врачом части на месте происшествия или в ме- дицинском пункте должны быть решены следующие вопросы:

- характер повреждения и его тяжесть;

- возможность эвакуации, транспортабельность пострадав- шего, вид транспорта и сроки эвакуации;

- лечебное учреждение в которое целесообразно направить пострадавшего по предназначению;

- объем медицинской помощи на месте и в условиях транспортировки;

- подготовка медицинских и общевойсковых документов
(медицинская книжка, направление на госпитализацию и справка командира части о причинах травмы, продовольственный аттес-

- 528 -

тат, документы удостоверяющие личность пострадавшего).

ХАРАКТЕР ПОВРЕЖДЕНИЯ И ЕГО ТЯЖЕСТЬ. Учитывая, что ос- новным симптомом с которым встречается врач части при осмот- ре больного непосредственно после травмы является потеря сознания, диагностика тяжести повреждения на месте проишест- вия бывает крайне затруднительна и требует проведения специ- альных методов исследования, выполнение которых возможно только в стационаре. Поэтому основная задача врача на месте проишествия обследовать пострадавшего для выявления симпто- мов характерных для повреждения центральной нервной системы, определить тяжесть нарушения витальных функций и и необходи- мость их поддержания в должном объеме, исключить повреждения костного скелета, наладить иммобилизацию поврежденного сег- мента, ввести обезболивающие ненаркотические средства, обес- печить нормальную функцию сердечно-сосудистой системы и ды- хания и транспортировать пострадавшего в специальном меди- цинском транспорте. Транспортировка "сидя" в неприспособлен- ных для этого машинах недопустима.

ВОЗМОЖНОСТЬ ЭВАКУАЦИИ, ТРАНСПОРТАБЕЛЬНОСТЬ ПОСТРАДАВШЕ-
ГО, ВИД ТРАНСПОРТА И СРОКИ ЭВАКУАЦИИ. Эти вопросы решаются на каждом этапе медицинской эвакуации в зависимости от сил и средств данного этапа и характера заболевания или поврежде- ния индивидуально.

Под возможностью эвакуации подразумевается оперативная обстановка данного этапа: метеорологические условия, отда- ленность района от медицинских центров, приспособленных для лечения данной категории больных и возможность без промежу- точных этапов доставки в них пострадавших. При невозможности

- 529 -

транспортировки пострадавших с травмой центральной нервной системы в специализированные клиники врач части должен стре- миться транспортировать их в наиболее мощные лечебные учреж- дения специализирующиеся на лечении категории травматологи- ческих больных в том числе и с травмой центральной нервной системы. При отсутствии военных учреждений допускается гос- питализация военнослужащих в больницы Министерства Здравоох- ранения. Такая тактика эвакотранспортного предназначения оговорена для воинских частей и подразделений расположенных в отдаленных и труднодоступных районах, но в последующем с целью проведения военно-врачебной экспертизы определения годности к дальнейшей службе необходим перевод пострадавших в специализированные военные неврологические или нейрохирур- гические стационары.

Транспортабельность определяется степенью нарушения функции сердечно-сосудистой системы, дыхания, глубиной нару- шения функции и выраженностью отека мозга. Учитывая, что полноценные реанимационные мероприятия можно провести только в условиях медицинского стационара обязанностью врача части является срочная транспортировка пострадавшего в ближайший лечебный стационар с обеспечение в пути следования мероприя- тий жизнеподдержания: инфузии в периферические вены кристал- лоидных растворов, проведение искусственной вентиляции лег- ких любым доступным способом (дыхание "рот в рот", с помощью ручного дыхательного аппарата типа АДР-2, АДР-3, ДП-10), введение внутривенно обезболивающих препаратов кроме нарко- тических и седативных.

Транспортабельность пострадавших на последующих этапах

- 530 -

оказания медицинской помощи определяется выраженностью обще- мозговых проявлений (глубина нарушения сознания, выражен- ность диэнце фальных, обменных нарушений, степень отека мозга и наличие дислокационных проявлений). Считается, что макси- мальные проявления отека мозга и связанные с этим возможные дислокационные осложнения нарастают до 10 суток после трав- мы, поэтому в этот период, при возможности оказания полно- ценной специализированной помощи в данном учреждении, целе- сообразно больных не транспортировать автомобильным транс- портом. Сроки для транспортировки железнодорожным транспор- том уменьшаются до 4-6 суток соответственно.

ВИД ТРАНСПОРТА. Выбор эвакуационного транспортного средства зависит от качества автомобильных дорог, расстояния транспортировки, погодных условий, географического располо- жения пунктов предназначения и тяжести состояния пострадав- шего.

Так, при выборе автомобиля в качестве транспортного средства необходимо оценить его эксплуатационные характерис- тики, качество дорог на пути следования и даже подъезда к аэродромам, оснащенность аппаратурой жизнеобеспечения и на- личие специальной сигнализации. Наиболее отвечают перечис- ленным требованиям дороги с бетонным покрытием категории ав- томагистралей, а автомобили - типа "реанимобилей".

Несмотря на сложившееся представление об авиатранспорте как наиболее щадящем - следует с осторожностью выбирать этот вид транспорта для доставки пострадавших с черепно-мозговой травмой, больных с заболеваниями, которые могут осложниться дислокацией анатомических структур ввиду возможных перепадов

- 531 -

давления в кабине и значительной вибрации усугубляющей тече- ние раневой болезни головного мозга. Транспортировка авиат- ранспортом предпочтительна при значительных расстояниях меж- ду пунктами предназначения, невозможности обеспечить условия предъявляемые к транспортировке автотранспортом. При выборе между вертолетом и самолетом отдать предпочтение следует са- молету с герметичной кабиной и достаточным пространством в нем для размещения необходимой анестезиологической аппарату- ры. Приближенные к идеальным для транспортировки такой кате- гории больных условия созданы в специально оборудованном са- молете "Скальпель", хорошо зарекомендовавшем себя при обес- печении эвакуации различных категорий больных на значитель- ные расстояния.

Выбирая в качестве транспортного средства железнодорож- ный транспорт нужно помнить о двух видах такой транспорти- ровки. Первый - эвакуация санитарным поездом, который форми- руется при массовом потоке пострадавших во время боевых действий. Поезд оборудован операционной, стационарами, реа- нимацией, кухней, энергоблоками и др., что позволяет оказы- вать квалифицированную медицинскую помощь в полном объеме в пути следования. Такой вид транспортировки позволяет перево- зить на значительные расстояния раненых с различной тяжестью повреждений. Другой вид эвакуации железнодорожным транспор- том - индивидуальный. В этом случае используются пассажирс- кие поезда общего предназначения. Целесообразно транспорти- ровать пострадавших в отдельном купе в сопровождении меди- цинского работника (в зависимости от тяжести повреждения - анестезиолога, врача или среднего медицинского работника).

- 532 -

ВЫБОР ЛЕЧЕБНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ.Уже при оказании первой вра- чебной помощи врач части должен определить доминирующий ха- рактер повреждения, его тяжесть и целесообразность госпита- лизации в МедБ, гарнизонный или окружной госпиталь. При этом должны оцениваться необходимость проведения срочных реанима- ционных мероприятий, предполагаемый объем оказания квалифи- цированной или специализированной помощи: так на этапе ква- лифицированной медицинской помощи предполагается оказание помощи по жизненным показаниям (продолженное кровотечение, нарастающее сдавление мозга, асфиксия и др.). Лечение легкой черепно-мозговой травмы (сотрясение головного мозга) разре- шается только под наблюдением нервопатолога или при наличии врача владеющего навыками лечения нейротравматических боль- ных. Ушибы головного мозга, повреждения костей свода и осно- вания черепа лечатся на этапе специализированной нейрохирур- гической помощи. При показаниях к проведению срочных реани- мационных мероприятий необходима транспортировка в ближайшее медицинское учреждение, а при транспортабельности пострадав- шего - предпочтительна в специализированный стационар, если возможна быстрая доставка в него пострадавшего.

ПОДГОТОВКА МЕДИЦИНСКИХ И ОБЩЕВОЙСКОВЫХ ДОКУМЕНТОВ. При транспортировке больного на всех этапах медицинской эвакуа- ции должны передаваться : 1. Заполненная врачом части меди- цинская книжка с описанием обстоятельств, характера повреж- дения и проводившихся лечебных мероприятий. В последующем в медицинскую книжку вносятся данные полученные в процессе ле- чения пострадавших вплоть до определившегося исхода (пере- водные, выписные эпикризы). 2. Направление на госпитализацию

- 533 -

подписанное командиром части и заверенное печатью. 3. Справ- ка установленной формы с указанием времени, обстоятельств и связи травмы с исполнением обязанностей военной службы. 4.
Продовольственный аттестат. 5. Денежный аттестат (для офице- ра расчетная книжка). 6. Вещевой аттестат. 7. Документы удостоверяющие личность пострадавшего.

При переводе в другие лечебные учреждения кроме вышепе- речисленных документов прилагается подробная выписка из ис- тории болезни, все выполнявшиеся рентгенограммы, кардиограм- мы и др.документы.

ОРГАНИЗАЦИЯ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

В ГАРНИЗОННОМ ГОСПИТАЛЕ.

Кроме легких повреждений на этом этапе проводится лече- ние по жизненным показаниям (оперативные вмешательства по поводу вдавленных переломов костей черепа с компрессией го- ловного мозга, внутричерепных гематом и др.).

С целью увеличения объема помощи пострадавшим на этом этапе целесообразно выделение и обучение из числа наиболее опытных хирургов нейротравматолога, в обязанности которого входит лечение всего контингента пострадавших с данным видом повреждений. Целесообразно создание отдельной операционной или выделение по режиму работы времени в "чистой" операцион- ной для выполнения плановых операций, комплекта инструментов для операций в госпитале и укладок для выезда в другие ле- чебные учреждения.

В структуре функциональных подразделений гарнизонного

- 534 -

госпиталя предусматривается хирургическое или травматологи- ческое отделение имеющее в штате врача-хирурга или, чаще, травматолога имеющего специализацию по нейрохирургии.

При поступлении пострадавшего с признаками нейротравмы первичный осмотр дежурного врача госпиталя или дежурного хи- рурга должен завершаться выполнением комплекса исследований функции внутренних органов, забор анализов крови и мочи, при необходимости - биохимических показателей крови, содержание алкоголя, токсических веществ и др. Одномоментно исследуется состояние глазного дна с целью поиска возможных застойных изменений, невропатологом оценивается функция нервной систе- мы, рентгенологом краниограммы, выполненные в четырех проек- циях. При малейших подозрениях на наличие черепно-мозговой травмы, выполняется люмбальная пункция с изменением ликвор- ного давления в мм. водного столба и его лабораторным иссле- дованием на содержание белка, клеточный состав и др. При на- личии крови в ликворе обязательно определяется в системе СИ общее количество, процентное соотношение свежих и вышелочен- ных эритроцитов. Таким образом, в обследовании больного с черепно-мозговой травмой принимают участие несколько специа- листов. Весь алгоритм обследования пострадавшего необходимо выполнять сразу при его поступлении в госпиталь, помня о том, что состояние больного из-за возможного нарастающего сдавления мозга через некоторое время может быстро и значи- тельно измениться, а для сравнительной оценки состояния не- обходимы исходные данные.

Для быстрого выполнения люмбальной пункции в чистой пе- ревязочной или операционном блоке должны круглосуточно хра-

- 535 -

ниться стерильные наборы инструментов.

При поступлении пострадавшего в тяжелом состоянии все исследования должны проводиться в условиях отделения анесте- зиологии и реанимации с привлечением туда необходимых специ- алистов. Ответственным врачом координирующим всю программу проводимых исследований при этом является специалист владею- щий навыками нейротравматологии. В сложных случаях "на себя" вызывается специалист нейрохирург.

ОРГАНИЗАЦИЯ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

В ОКРУЖНОМ ГОСПИТАЛЕ

Задача нейрохирургичского отделения окружного госпиталя
- оказание специализированной нейрохирургической помощи в полном объеме при всех видах повреждений центральной нервной системы и ряде заболеваний не требующих проведения специаль- ных исследований и оперативных вмешательств для которых не- обходима соответствующая аппаратура и навыки медицинского персонала.

Для выполнения этой задачи необходимо иметь: - специ- ально подготовленный персонал отделения, который готов ока- зывать специализированную помощь в течении суток; -

- средства специальной диагностики (лабораторной, рент- генологической и др.) на должном техническом уровне;

- круглосуточно готовые к работе диагностические кабине- ты и операционные;

- специально оборудованные помещения стационара для про- ведения динамического наблюдения за больными и выполнения

- 536 -

реанимационных мероприятий на уровне отделения интенсивной терапии.

Младший и средний персонал отделений должны быть обуче- ны уходу за больными с тяжелой черепно-мозговой и спинальной патологией. Обучение должно проводиться в плановом порядке врачами отделения на занятиях по специальной подготовке и в ходе повседневной работы. Залог успешной работы - осмышлен- ное отношение персонала к работе с этой категорией больных.

Медицинские сестры должны знать и владеть не только на- выками работы, принятыми для медицинской сестры стационара, но и разбираться в вопросах неврологической диагностики на- растающих сдавлений головного и спинного мозга, критериях оценки психического статуса больных, владеть навыками оказа- ния ургентной помощи при возникновении эпилептического прис- тупа, остановке дыхания и т.д.

Целесообразно овладение медицинской сестрой отделения навыками ассистирования при выполнении диагностических про- цедур: люмбальной пункции, пневмоэнцефалографии, миелографии и др.

В отделении организуется силами специалистов круглосу- точное дежурство на дому для оказания всех видов помощи. При этом начальник отделения несет всю ответственность за дейс- твия дежурного наряда, а при поступлении сложных в диагнос- тическом плане и тяжелых по характеру повреждений больных лично руководит проведением всех диагностических и лечебных мероприятий.

При поступлении в отделение больных с любым видом ней- ротравмы должен быть выполнен полный комплекс диагностичес-

- 537 -

ких и лечебных мероприятий. При поступлении больных с пато- логией не требующей срочных лечебных мероприятий, обследова- ние выполняется в плановом порядке.

В экстренных случаях больные после сокращенной санитар- ной обработки поступают в отделение интенсивной терапии, где до прибытия специалиста нейрохирурга дежурными врачами вы- полняется комплекс общеклинических исследований: общий ана- лиз крови и мочи; рентгенография черепа и органов грудной клетки; исследование глазного дна; исследование неврологи- ческого статуса и состояния внутренних органов. Все исследо- вания выполняются одномоментно с проведением реанимационных мероприятий, что требует определенной слаженности в работе и отличного знания патологии. Нейрохирургом выполняются диаг- ностические исследования: исследование ликвора и его давле- ние; эхоэнцефалография; при необходимости церебральная анги- ография, миелография, допплерография и др., выполнение кото- рых в минимальном объеме позволяет уточнить диагноз и начать патогенетическое лечение.

В другом случае исследование пострадавших может прово- диться в приемном отделении госпиталя (выполнение всех диаг- ностических процедур кроме люмбальной пункции, которая дела- ется в чистой перевязочной или ургентной операционной отде- ления с соблюдением всех правил асептики и антисептики).
Транспортировка в отделение таких пострадавших должна осу- ществляться только в положении "лежа".

В отделении для пострадавших с острой черепно-мозговой травмой необходимо выделить специальную палату, оснащенную системами мониторинга, дыхательной аппаратурой, изолирован-

- 538 -

ную от других палат и снабженную зарешеченными окнами, что исключает в случае развития травматического или токсического психоза несчастные случаи. За больными сразу при поступлении в отделение устанавливается почасовое динамическое наблюде- ние за гемодинамикой и уровнем сознания с целью диагностики нарастающих сдавлений головного мозга. Наблюдение проводится до момента полной уверенности врача в поставленном диагнозе.

В операционной в постоянной готовности к работе должны находиться наборы инструментов для выполнения диагностичес- ких исследований и оперативных вмешательств различной степе- ни сложности.

О поступлении сложных больных докладывается по команде.

12.2 Организация военно-врачебной экспертизы военнослужащим с нейрохирургической патологией.

Военно-врачебная экспертиза больным с нейрохирурги- ческой патологией проводится в соответствии с приказом МО РФ
26О - 87 года о введении в действие Положения о медицинском освидетельствовании в Вооруженных Силах СССР (в мирное и во- енное время) военно-врачебной комиссией лечебного учреждения или гарнизона в пределах ее компетенции.

Освидетельствование военнослужащих проводится у боль- ных с определившимся исходом. Диагноз заболевания должен быть подтвержден принятыми для данного заболевания методами диагностики ( клиническими, функциональными, рентгенологи- ческими, контрастными и др.),а факт травмы - справкой коман- дира части ( Приложение 18 к ст. 45, 6О Положения, введенно-

- 539 -

го приказом Министра обороны СССР 1987 года N 26О), в кото- рой излагаются обстоятельства травмы и причинно-следственная связь с исполнением обязанностей военной службы.

Компетенция гарнизонной военно-врачебной комиссии оп- ределяется начальником Окружной Военно-врачебной комиссии и определяет круг заболеваний при которых может проводиться освидетельствование в данной комиссии. На практике в гарни- зонной Военно-врачебной комисии освидетельствуются те боль- ные, которые проходили лечение в данном лечебном учреждении
(ОмедБ, гарнизонный или Окружной госпиталь). Так, при разре- шенном объеме лечения в ОмеБ ( легкая черепно-мозговая трав- ма: повреждения мягких тканей, сотрясение головного мозга), освидетельствование будет проводиться по поводу астеническо- го состояния после сотрясения головного мозга ( cтатья 12 ) или неокрепших рубцов ( статья 33 ) с предоставлением крат- косрочного освобождения от исполнения обязанностей военной службы. В тех случаях, когда лечение проводится по поводу сложной и тяжелой нейрохирургической патологии в специализи- рованном отделении гарнизонного или, чаще, окружного госпи- таля, освидетельствование проводится комиссией соответствую- щего гарнизона. Компетенция стационара совпадает с компетен- цией военно-врачебной комиссии.

Освидетельствование может проводиться и амбулаторно, но только в том случае, когда заключение о характере заболе- вания специалистом соответствующего лечебного учреждения мо- жет быть вынесено без проведения стационарного обследования и выполнения специальных методов исследования.

При предоставлении краткосрочного освобождения от слу-

- 540 -

жебных обязанностей или или отпуска по болезни составляется эпикриз представления на ВВК. В тех же случаях, когда на ос- новании статей Пр.МО изменяется категория годности вплоть до увольнения из ВС составляется свидетельство о болезни.

Правильность принятого решения контролируется Окружной военно-врачебной комиссией. Свидетельство о болезни вступает в силу после отдания приказа командира части о его реализа- ции. На основании принятого военноврачебной комиссией реше- ния определяются все последующие социальные льготы военнос- лужащего.

12.3 Организация консультативной работы в окружном военном госпитале и лечебных учреждениях военного округа.

Консультативная работа специалистов нейрохирургических отделений гарнизонного и окружного госпиталей организуется начальником отделения на основании приказа по госпиталю, ко- торый ежегодно определяет место и время проведения консуль- таций врачами специалистами отделений, а в сложных случаях начальником отделения.

Консультации осуществляются: при плановом поликлини- ческом приеме больных, который проводится еженедельно в спе- циально отведенных для этого помещениях (гарнизонная полик- линика, приемное отделение госпиталя, помещения специализи- рованного отделения); по вызову лечащих врачей других отде- лений госпиталя в плановом порядке или круглосуточно дежур-

- 541 -

ным врачом-нейрохирургом госпиталя при поступлении больных с сочетанной патологией или сложных для диагностики; во время выезда в другие лечебные учреждения Округа с целью проверки работы специалистов и отбора тематических больных.

Во время консультации проводится дифференциальная ди- агностика заболеваний, определяется объем необходимых допол- нительных исследований и место их проведения, уточняется не- обходимость амбулаторного или стационарного лечения, прове- дения военно-врачебной экспертизы.

Врач консультант несет ответственность за проведение диагностических и лечебных мероприятий проводимых как в ам- булаторном, так и в стационарном порядке.

12.4. Научно-исследовательская работа в окружном военном госпитале

Научно-исследовательская работа проводимая специалис- тами нейрохирургического отделения окружного военного госпи- таля выполняется в плановом и индивидуальном порядке. Плани- рование научных исследований проводится Главным нейрохирур- гом на учебный период. Тематика исследований определяется исходя из задач решаемых в данный период медицинской службой
Округа.

Круг изучаемых проблем может касаться медицинского обеспечения войск, специфических вопросов изучения условий обитания, отдельных заболеваний, боевой патологии и т.д.

Исследования проводятся как на основе практического ма-

- 542 -

териала работы нейрохирургической службы, так и эксперимен- тальных исследований, проводимых в лабораториях Окружного госпиталя.

Полученные результаты обсуждаются на научно-методических советах проводимых начальником медицинской службы Округа, докладываются на научно-практических конференциях врачей, которые ежегодно проводятся в войсках Округа и могут явиться основой для публикаций в сборниках научно-практических работ или центральных журналах.

Результаты проведенных научных исследований при их дос- таточной актуальности и новизне могут использоваться для диссертационных работ.

.

- 543 -

ГЛАВА XIII

ОРГАНИЗАЦИЯ ОКАЗАНИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВННОЙ

НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В ВОЕННОЕ ВРЕМЯ

Организация оказания нейрохирургической помощи в вой- нах претерпела несколько периодов развития. В конце 19 и на- чале 20 века раненых нейрохирургического профиля направляли в общем потоке раненых, где их обрабатывали общие хирурги, мало знакомые с особенностями операций на центральной нерв- ной системе. Эти оперативные пособия не способствовали улуч- шению состояния раненых, сопровождались большим числом ин- фекционных осложнний и высокой летальностью. По этой причи- не за несколько лет до русско-японской войны среди воен- но-полевых хирургов сформировалось две школы: "защитников" первичных операций при огнестрельных ранениях черепа и го- ловного мозга и "консерваторов".

Первым полным руководством по лечению боевых поврежде- ний черпа и головного мозга с полным основанием можно счи- тать книгу русского хирурга О.М. Хольбека, изданную в 1911 на основе опыта лечения 435 раненых в головной мозг во время русско-японской войны 1904-1905 годов.

Очень важным в организационном аспекте был вопрос об эвакуации раненных в голову и тесно связанный с ним вопрос о месте оперативного вмешательства у этой категории раненых.
Опыт ведущих военных хирургов того времени свидетельствовал о том, что раненые в череп плохо переносят эвакуациию после операций. Во имя осуществления принципа длительной госпита-

- 544 -

лизации раненых посте операций на черепе и головном мозге ряд ведущих нейрохирургов периода первой мировой войны выс- казались за отказ от срочных операций при ранениях черепа и мозга. Наиболее определенно в этом направлении высказался французский нейрохирург Мартель. На основании своего большо- го опыта он пришел к выводу, что операции на головном мозге не следует проводить наспех, а выполнять их только там, где есть возможность полноценного обследования раненого и дли- тельной послеоперационной госпитализации. По этой причине все должно быть направлено на ускорение доставки раненого с поля боя и передовых этапов во фронтовой и тыловой районы.

Таким образом, уже к концу первой мировой войны был выдвинут вопрос об организации специализированной нейрохи- рургической помощи раненым в череп. Однако, эта ясно наметив- шаяся тенденция в тот период времени еще не могла рассматри- ваться в качестве сформировавшейся и стройно организованной системы. Начало практической реализации ее было осуществлено только в годы Великой Отечественной войны.

В послевоенные годы значительный прогресс в нейрохирур- гии, анестезиологии и реаниматологии существенно расширил возможности оказания специализированной нейрохирургической помощи раненым на войне. Так, во время войны в Корее стали широко использоваться антибиотики, расширились возможности по использованию глухого шва раны. Внедрение микрохирургии в военно-полевую нейрохирургию принципиально изменило технику хирургической обработки огнестрельных ран мозга, максимально приблизив их к плановым оперативным вмешательствам на черепе и головном мозге. Все это обеспечило возможность радикально-

- 545 -

го изменения результатов лечения ранений центральной нервной системы . Вместе с тем, в публикациях последних лет стало своеобразной модой обращаться к анализу сроков хирургической обработки боевых черепно-мозговых повреждений , придавая этому показателю чуть ли не решающее значение. Для достиже- ния этой цели предпринимались попытки увеличения числа ней- рохирургических операций на этапе квалифицированной помощи.

Опыт Великой Отечественной войны и последующих локаль- ных конфликтов убедительно доказал, что при ранениях черепа и головного мозга ни приближение помощи к передовым позици- ям, ни ранняя хирургическая обработка еще не решают проблемы лечения этой категории пострадавших, если они эвакуируются в общем потоке с другими ранеными, а обработка черепно - моз- говых повреждений осуществляется общими хирургами , мало знакомыми с принципами хирургической обработки ран мозга.
Значение сроков первичной хирургической обработки ран мозга нередко переоценивалось. Как писал М.Н.Ахутин (1942) "... время, прошедшее между ранением и операцией , играет при че- репных ранениях значительно меньшую роль , чем качество и длительность госпитализации ".

При оказании помощи раненым в Афганистане предпринима- лись попытки усиления этапов квалифицированной помощи группа- ми специалистов, в состав которых включались и нейрохирурги.
Эффективность диагностики черепно-мозговых повреждений при этом значительно возрастала, однако даже в условиях локаль- ного военного конфликта это существенно усложняло работу эта- па и переводило его в режим деятельности специализированного стационара.

- 546 -

В условиях современных военных конфликтов , характери- зующихся достаточными возможностями быстрой доставки раненых в лечебные учреждения авиатранспортом, гораздо более эффек- тивно максимально сократить оперативные пособия на всех про- межуточных этапах, перенеся их на этап специализированной помощи.

_Организация лечения раненых в череп и головной мозг на

_этапах эвакуации.

Оказание первой медицинской помощи при ранениях черепа и головного мозга, выполняемое на месте ранения, сводится к наложению асептической повязки на рану. При возникновении рвоты, носового кровотечения, особенно у раненых с нарушени- ями сознания, необходимо предупредить попадание содержимого полости рта и носа в дыхательные пути. Раненого укладывают на бок, осуществляя в таком положении вынос с места ранения и последующую транспортировку. Не следует вводить этим ране- ным наркотические аналгетики, включенные в индивидуальную аптечку.

На этапе врачебной помощи исправляют повязку, внутримы- шечно вводят антибиотик и противостолбнячную сыворотку. Наи- большего внимания на этапе первой врачебной помощи заслужи- вают раненые с продолжающимся наружным кровотечением и нару- шениями дыхания - эти пострадавшие направляются в перевязоч- ную полкового медицинского пункта, где им предпринимаются меры по освобождению дыхательных путей, сохранению их прохо- димости, что обеспечивается введением воздуховода. Остановка кровотечения достигается наложением тугой давящей повязки на рану, наложением на рану мозга салфеток смоченных 3% раство-

- 547 -

ром перекиси водорода.

На этапе квалифицированной помощи не следует задержи- вать раненых нейрохирургического профиля. Не снимая повязок пострадавшие осматриваются и в первую очередь эвакуируются на этап специализированной помощи. Примерно 1,5 - 2% раненых в череп и головной мозг нуждаются в проведении неотложных мероприятий на этапе квалифицированной помощи. К их числу относятся раненые с продолжающимся наружным кровотечением, остановка которого не могла быть достигнута путем исправле- ния повязки. Лечение данной группы раненых на этом этапе должно осуществляться только по принципу оказания помощи по неотложным показаниям и должно включать только остановку на- ружного кровотечения. При этом основной упор должен быть сделан на временную остановку кровотечения, достигаемую ис- польованием средств местного гемостаза.

Поиски эффективных способов гемостаза при ранениях го- ловы являются одной из наиболее важных задач совершенствова- ния нейрохирургического пособия на этапе квалифицированной помощи. Oдним из весьма перспективных направлений в решении этой задачи является разработка и внедрение в практику лече- ния раненых материалов с гемостатическими и сорбционными свойствами , использованием которых удается достичь возмож- ности создания "биологического замка" на входном отверстии раны за счет однонаправленного тока жидкости из раны в по- вязку , достигая при этом эффекта " вымывания " содержимого раневого канала .

Расширение возможностей современного нейрохирургическо- го пособия , широкое внедрение в военно - полевую нейрохи-

- 548 -

рургию микрохирургической техники повысило требования к ка- честву хирургического лечения. Все большую значимость приобретают проблемы достижения максимального функционально- го результата .

В случаях оперативных вмешательств, вынужденно предпри- нимаемых с этой целью, последние должны включать только те этапы, которые прямо отвечают остановке кровотечения. При достижении гемостаза оперативное вмешательство должно быть остановлено, рана укрыта повязкой и раненый направляется на этап специализированной помощи,где ему будет выполнена ис- черпывающая хирургическая обработка раны.

Наличие обширных дефектов кожных покровов головы яви- лось типичным осложнением боевых повреждений черепа и голов- ного мозга в годы Великой Отечественной войны, отражавшим наиболее распространенные ошибки хирургической обработки ран.

Нашедшее столь широкое освещение и единодушное осужде- ние в послевоенных публикациях "вырезание пятаков" кожи на голове, к сожалению не привело к уменьшению частоты этого вида осложнений в последующих военных конфликтах. Наличие обширных гранулирующих ран головы и лица с обнажением на значительной площади костей свода черепа и мозговых оболочек явилось своеобразной "визитной карточкой" военного конфликта в Афганистане, особенно в первые его годы. (Рис....)

Наиболее реальным путем сокращения числа подобного рода осложнений является запрет на любое иссечение краев кожных ран головы с отказом от применения чрезраневых доступов для хирургической обработки черепно-мозговых ран, вне этапа спе-

- 549 -

циализированной помощи.

Целесообразность переноса хирургической обработки раны мягких тканей головы на этап специализированной помощи опре- деляется возросшей тяжестью и сложностью ранений мягких тка- ней головы, особенно при взрывных ранениях, при которых раны мягких тканей носят многофакторный характер. Так, из числа лиц с взрывными ранениями мягких тканей головы оперированных на этапе специализированной помощи,осложнения отмечены почти в 10 раз реже, чем у лиц, подвергнутых оперативным вмешатель- ствам на этапе квалифицированной помощи.

Оказание помощи раненным в голову на этапе квалифициро- ванной помощи, так же как и при ранениях других локализаций должно быть ограничено введением антибиотиков и столбнячного анатоксина, приданием функционально выгодного положения пост- радавшему, при повреждении позвоночника и периферических нер- вов.

Если позволяет медико-тактическая обстановка, то на этапе квалифицированной помощи могут быть оставлены для окончательного лечения до 7% легко раненных в мягкие ткани головы. Эту группу составляют раненые с ясным сознанием, без неврологических нарушений с поверхностными повреждениями ко- жи головы.

Не подлежат эвакуации с этапа квалифицированной помощи раненые в агональном состоянии их удельный вес составляет от
1 до 1,5%.

_Оказание специализированной помощи с проведением полно- го объема диагностических и лечебных мероприятий и последую- щей оспитализацией на месте возможно лишь в условиях нейро-

- 550 -

хирургического отделения специализированного военно-полевого нейрохирургического госпиталя формируемого на базе ВПХГ пу- тем придания ему нейрохирургической группы из отряда специа- лизированной медицинской помощи.

В состав специализированной нейрохирургической группы входят: начальник группы - нейрохирург, старший ординатор - нейрохирург, старший ординатор - офтальмолог, старший орди- натор - ЛОР-хирург, старший ординатор - челюстно-лицевой хи- рург, старший ординатор - невропатолог, две старших меди- цинских сестры и три операционных сестры. Общий состав груп- пы 12 человек.

Штатное оснащение группы включает следующее оборудова- ние: комплекты УН,УЧ,ЛОР,УО,ЗВ,ОМ, аппарат для диатермокоа- гуляции хирургический - ЭН-57, аппарат глазной диатермии, бормашину комбинированную, кресло зубоврачебное, бестеневую лампу, операционный стол.

В составе специализированного военно-полевого нейрохи- рургического госпиталя развертываются следующие функциональ- ные подразделения: приемно-сортировочное, диагностическое, нейрохирургическое (емкостью 180 коек), челюстно-лицевое (60 коек),офтальмологическое и ЛОР отделения (емкостью по 30 ко- ек, аптека, подразделения обеспечения. Для размещения ране- ных в госпитале имеется 16 палаток УСБ-56, 11 палаток УСТ-56 и 17 лагерных палаток. По-возможности госпиталь развертыва- ется в сохранившихся зданиях. Личный состав ВПХГ при переп- рофилизации госпиталя распределяется по вышеперечисленным подразделениям. В работе специализированного госпиталя выде- ляются два периода - загрузки ( в течение 2-3 суток)и плано-

- 551 -

вой работы ( на протяжение 50-60 суток).

Приемно-сортировочное отделение СВПНхГ развертывается в составе сортировочного поста (СП) 2. 0На сортировочном посту выделяются раненые, опасные для окружающих (инфекционные больные или с раненые с подозрением на инфекционные заболе- вания, раненые, зараженные радиоактивными веществами выше допустимых доз). Последняя группа направляется в ОСО, а больные с инфекционными заболеваниями - в изолятор. Отделе- ние специальной обработки (ОСО), имеет две приемно-сортиро- вочные палатки, в одной из которых отводится место для ране- ных, подлежащих эвакуации в другие лечебные учреждения (неп- рофильных для данного госпиталя). В составе ОСО в палатке
УСБ-56 целесообразно развернуть перевязочную на два стола, где работает один из хирургов диагностической перевязочной, возглавляющий одну из сортировочных бригад. Сортировка про- изводится со снятием повязок и транспортных шин.

Задачи приемно-сортировочного отделения: прием времен- ное размещение и регистрация раненых; оказание первой помощи по неотложным показаниям; проведение внутрипунктовой и эва- котранспортной сортировки; заполнение медицинской документа- ции; обогрев и питание раненых.

Штат отделения: начальник отделения -1; фельдшер - 1; медицинские сестры - 2; санинструктор-дозиметрист - 1; сани- тары - 2; водитель - 1; дезинфектор - 1; парикмахер - 1.

Оснащение приемно-сортировочного отделения: три палатки
УСБ-56, две палатки УСТ-56, станки Павловского (для размеще- ния шести раненых на каждом), подставки под носилки, обмен- ный фонд носилок; комплекты В-2,В-3,В-5,Б-2,БК,Г-13, кисло-

- 552 -

родные ингаляторы.

В период загрузки в приемно-сортировочном отделении проводится внутрипунктовая медицинская сортировка силами сортировочных бригад в состав которых входит хирург, мед- сестра, сестра-регистратор, двое санитаров-носильщиков.В на- чальный момент к сортировке привлекаются ведущие специалисты госпиталя, обеспечивающие в течение короткого времени кон- сультативно-диагностическую помощь по выделению потоков ра- ненных по ведущему поражению, очередности выполнения сложных диагностических мероприятий, оперативных вмешательств, ин- тенсивной терапии. При сортировке на одного раненого затра- чивается около пяти-семи минут, таки образом в течение 1 ча- са одной бригадой обеспечивается сортировка 10-12 раненых.

Раненые с огнестрельными ранеными головы, шеи и позво- ночника, нуждающиеся в оказании срочной хирургической помощи направляются в операционные или палатку интенсивной терапии, причем в первую очередь раненые с неостановленным наружным кровотечением, в состоянии асфиксии или шока, с нарушением дыхания,с клиникой сдавления головного мозга.

В диагностическую перевязочную направляются раненые для уточнения диагноза со снятием повязки или хирургической обработки поверхностных ранений.

В диагностическую палатку - пострадавшие с закрытыми повреждениями черепа и головного мозга, позвоночника и спин- ного мозга, нуждающиеся в обследовании и наблюдении для уточнения диагноза.

В эвакуационную палатку - непрофильные для данного гос- питаля раненые, при условии, если они не нуждаются в экс-

- 553 -

тренной помощи.

В приемно- сортировочном отделении ведется следующая документация: книга учета раненых и больных, первичная меди- цинская карточка, эвакуационный конверт, в истории болезни заполняется паспортная часть и формулируется первичный диаг- ноз.

Все поступающие в госпиталь проходят санитарую обработ- ку (гигиеническая помывка), им вводятся антибиотики, проти- востолбнячная сыворотка и столбнячный анатоксин, если пос- ледние не вводились на предыдущих этапах.

В составе диагностического отделения развертываются пе- ревязочная с предперевязочной, палата для динамического наб- людения, рентгеновский кабинет и лаборатория. Диагностичес- кое отделение - особое подразделение, существующее только в
СВПНхГ. В него направляются раненные, для установления диаг- ноза которым требуется проведение специальных исследований или динамическое наблюдение.

Диагностическая перевязочная развертывается в двух па- латках - УСТ-56 - предперевязочная и в УСБ-56 - первязочная.

В задачи диагностического отделения входит:

-уточнение диагноза путем проведения специальных мето- дов исследования, динамического неврологического контроля;

-определение последовательности и очередности оказания помощи при сочетанных ранениях и повреждениях;

-проведение комплекса лечебных мероприятий в качестве подготовки к предстоящему оперативному вмешательству;

-выявление непрофильных раненых и, после оказания им помощи подготовка к эввакуации в профильное лечебное учреж-

- 554 -

дение.

Оснащение:комплекты В-1,АН,БГ,Б-3,Г-8,Г-12,Г13,электро- отсос,перевязочные столы (4),лампы безтеневые (4),укладка ПН,

Диагностическое отделение выполняет свои функции в ос- новном в период загрузки. В период плановой работы оно реор- ганизуется - палаточный фонд и оснащение передается в хирур- гические отделения, перераспределяется и личный состав.

Рентгеноловское отделение развертывается в составе ди- агностического на период загрузки, а в последующем работает самостоятельно. В штат рентгенотделения входят: врач-рентге- нолог - 2, рентгентехник - 2, шофер-моторист-эектрик-1.

Оснащение:полевой и палатный рентгеновский аппараты, полевой аппарат для электрорентгенографии,фотолабораторное оборудование,электростанция,палатки УСБ-56 - 2, автомобиль
"авторентген (АР).

В период загрузки рентгеновское отделение территориаль- но располагается в составе диагностического отделения, ближе к к приемно-сортировочному отделению - на пути перемещения раненых.Пропускная способность рентгенотделения пять человек для рентгенографического и 7 для электрорентгенографического исследования.Таким образом, при планируемом темпе поступле- ния в период загрузки, отделение вполне может справиться с потоком раненых - от 80 до120 раненых в сутки.

В период плановой работы, отделение целесообразно пере- нести в центр зоны расположения госпитальных отделений.Пла- новое обеспечение полным объемом рентгеноглогических обсле- дований вполне реально.

Нейрохирургическое отделение СВПНхГ формируется на базе

- 555 -

хирургического отделения ВПХГ за счет придания ему дополни- тельных сил и средств как группы ОСМП, так и ВПХГ.

Задачи отделения:

-оказание полного объема специализированной нейрохирур- гической помощи раненым с проникающими и непроникающими ра- нениями черепа и позвоночника, пострадавшим с закрытыми пов- реждениями центральной и периферической нервной системы;

-проведение комплексной консервативной терапии в после- операционном периоде;

- решение экспертных вопросоов по окончании лечения и подготовка к эвакуации раненых со сроком лечения более 60 суток.

В нейрохирургическое отделение поступает 60% от общего контингента раненых госпиталя, коечная емкость отделения 180 коек. Примерно половина из них этот раненые с раненем мягких тканей, но большинство из них, как правило имеют различные формы повреждения головного мозга - от сотрясения до сдавле- ния внутричерепными гематомами и, в связи с этим подвергают- ся оперативным вмешательствам не только на мягких тканях, но и на церебральных структурах.

Операционная нейрохирургического отделения развертыва- ется в палатке УСБ-56, а предоперационная в палатке УСТ-56, как правило в составе единого операционного блока, вместе с реанимационной палаткой. Оснащение операционной в осногвном за счет имущества группы ОСМП, за исключением общехирурги- ческого инструментария: комплект УН,аппарат для диатермии, электроотсос, стол операционный, аппараты ЭРГА-МП,ЭХО-11 или
ЭХО-12.Операционная развертывается на 4 стола, три из кото-

- 556 -

рых используются в работе, а на четвертом производится заме- на раненых (период вводного наркоза и выхода из него.В опе- рационой рабоет одна двухврачебная бригада и две одноврачеб- ные (три хирурга ВПХГ и один нейрохирург из ОСМП).Нейрохи- рург группы ОСМП участвует в работе двухврачебной бригады и выполняет наиболее ответственные, специфичные этапы хирурги- ческих вмешательств на ЦНС на всх столах.

По расчетам, для обработки одного проникающего ранения в среднем требуется 2 часа, непроникающего ранения - 1 час, на хирургическую обработку ран позвоночника - 3 часа.До 65% операция выполняется под общей анестезией. Исходя из этого, рассчет возможностей нейрохирургической операционной выгля- дит следующим образом. Поскольку в структуре раненых17% сос- тавляют непроникающие ранения черепа, 28% - с проникающими ранениями и 5% с ранениями позвоночника и спинного мозга, то всего необходимо 160 часов рассчетного операционного времени для оказания всем им специализированной помощи, что при на- личии вышеописанного состава хирургических бригад возможно в течение 4 суток при 16 часовой работе бригад в течение суток при 100% загрузке госпиталя. В дальнейшем, в операционной проводятся реконструктивные и повторные операции, а также вмешательства по поводу развившихся осложнений.

Коечная емкость отделений челюстно-лицевой, офтальмохи- рургии и ЛОР развернуты на 60, первое и по сорок остальные, соответственно проценту раненых перечисленного профиля.

Организация анестезиологического обеспечения в СВПНхГ имеет свои особенности. Поскольку в этот госпиталь поступают раненые нескольких профилей, требующие участия хирургов нес-

- 557 -

кольких специальностей и работающие в разных операционных у анестезиологов возникают определенные трудности, которые преодолеваются следующим образом. В госпитале развертывается палата интенсивной терапии, работающая в интересах всех спе- циалистов госпиталя.Необходимость в проведении общей анесте- зии зависит от профиля ранения его исходной тяжести, а также потенциальной опасности. Поскольку наиболее сложным контин- гентом являются раненые нейрохирургического профиля с прони- кающими, непроникающими ранениями черепа и раненые в позво- ночник и спинной мозг, то именно этот контингент оперируется под общей анестезией,что составляет примерно 50%,среди ра- неных в челюстно-лицевую область этот контингент составляет согласно рассчетным данным 30%,ЛОР-органов - 20%.Таким обра- зом,в общей анестезии при 100% загрузке госпиталя будет нуж- даться 60-62% поступающих в госпиталь (или до 180 человек), что обуславливает ситуацию, при которой сил и средств анес- тезиологической службы явно недостаточно, особенно, если учесть, что как минимум в проведении интенсивной терапии в пред- и послеоперационном периоде будет нуждаться ещё до 20% раненых.

Штат анестезиологического отделения состоит из 3 анес- тезиологов (один из них - начальник отделения) и медицинских сестер-анестезисток - 6 (одна из них - старшая), терапевта, хирурга, фельдшера по переливанию крови, санитара.

Оснащение отделения: комплекты Ш-1 - 2 шт.,АН,аппараты
"Фаза" или "Лада" или ДП-10 - 3 шт., аппараты для ингаляци- онного наркоза - 1, КИС - 2 шт., электроотсос - 4 шт.

Раненые из СВПНхГ со сроками лечения менее 60 суток

- 558 -

(составляющие до 60%) освидетельствуются ВВК, остальные эва- куируются в лечебные учреждения системы ТГМЗ и их дальнейшая судьба определяется по достижении определившегося исхода.

_Организация специализированной помощи легкораненным

_нейрохирургического профиля

Основываясь на опыте локальных военных конфликтов есть основания предположить, что из числа легкораненых нейрохирур- гического профиля на этапе специализированной помощи 60% ра- неных в мягкие ткани черепа могут закончить свое лечение в сроки до 30 суток и 30-35% раненых в сроки до 60 суток. Ра- ненные с страданием периферических нервов закончат лечение в сроки до 60 суток не более чем в 15% случаев. Раненные с не- осложненными повреждениями позвоночника (изолированные пере- ломы отростков), также закончат лечение в эти сроки .

Выделение на этапах медицинской эвакуации группы легко- раненых из числа пострадавших с боевыми повреждениямим нерв- ной системы имеет ряд существенных особенностей. Это связано прежде всего с объективными тудностями диагностики ранений и травм нервной системы. Тяжесть состояния пострадавшего и прогноз его лечения при этом не могут быть определены на ос- новании традиционных сохранной возможности к самостоятельному передвижению и обслуживанию, оценки видимых повреждений, ре- зультатов рентгенологического обследования, являющихся ключе- выми критериями в определении контингента легкораненых. Пост- радавшие даже с минимальными травмами мягких тканей головы или костных структур черепа, могут иметь внутричерепные пов- реждения, наличие которых определяет жизненный и функциональ- ный прогноз и лечение которых может быть эффективно осуществ-

- 559 -

лено только в условиях этапа специализированной помощи.

Исходя из традиционно сложившихся определений категории легкораненных, из весьма разнообразной группы пострадавших нейрохирургического профиля к их числу могут быть отнесены:

- лица с ранениями мягких тканей головы, при отсутствии дефектов кожных покровов, не сопровождающимися тяжелой или среднетяжелой травмой головного мозга;

- пострадавшие с неврологически неосложненной закрытой травмой позвоночника при отсутствии признаков первичной его нестабильности;

- пострадавшие с нарушением функции периферических нер- вов при сохраненной их анатомической целостности, при от- сутствии у них повреждений костей и сосудов, массивных разрушений мягких тканей, обширных дефектов кожных покро- вов.

Попытки выделения группы легкораненых нейрохирургическо- го профиля начиная с этапа квалифицированной помощи сопряжены с необходимостью вынужденной задержки этих раненых на данном этапе для проведения диагностических мероприятий, включающих в качестве обязательных элементов удаление волосяного покрова на голове, осмотр и исследование раны, краниографию. Если учесть, что только для оценки отношения рентгенконтрастных инородных тел к полости черепа кроме рентгенограмм в прямой и боковой прекциях необходимо выполнение рентгеновских снимков с выведением каждого из инородных тел головы в краеобразующую проекцию, то становится очевидным, что выполнение таких исс- ледований на этапе квалифицированной помощи вряд ли возможно.
Отказ или отступление от указанной методики обследования не-

- 560 -

избежно влечет за собой увеличение числа ошибок в лечении ра- неных. Так,по материалам анализа результатов лечения раненных в голову в Республике Афганистан из числа лиц, направленных с этапа квалифицированно помощи в специализированное отделение с диагнозом ранения мягких тканей головы, у 17,3% пострадав- ших в процессе обследования на этапе специализированной помо- щи были диагностированы проникающие и непроникающие череп- но-мозговые ранения. Число диагностических ошибок значительно возрастает у раненых с взрывными поражениями, для которых ха- рактерна высокая частота множественных ранений головы и лица слабоконтрастными ранящими снарядами, обнаружение которых требует определенного опыта, специальных знаний и навыков.

Исходя из этого, мы считаем, что на этапе квалифициро- ванной помощи эвакуационный поток легкораненных нейрохирурги- ческого профиля выделить не представляется возможным, тем бо- лее, что осмотр раненых на этом этапе осуществляется без сня- тия повязки. В связи с этим поток легкораненых, направляемых в ВПГЛР, может быть сформирован только после поступления этих раненых в СВПНХГ.

После проведения осмотра раны в условиях диагностической перевязочной специализированного нейрохирургического госпита- ля может быть выделена группа пострадавших с ранениями мягких тканей головы. По опыту ВОВ удельный вес ее будет составлять до 50% от всех пострадавших с ранениями черепа. Из числа этих раненых 12,5% пострадавших, не имеющих повреждений головного мозга, может быть направлено в ВПГЛР с 2-4 суток после оказа- ния помощи. В последующие 3 суток в ГЛР могут быть направлены лица с ранениями мягких тканей, сочетающихся с легкой череп-

- 561 -

но-мозговой травмой.

Таким образом общее число раненых нейрохирургического профиля, направляемых в ВПГЛР на протяжении первой недели ра- боты госпитальной базы составит 25-30% от общего числа ране- ных. Однако, следует учитывать, что в СВПНХГ будет направ- ляться значительная группа пострадавших, у которых легкие че- репно-мозговые повреждения (ранения мягких тканей головы) мо- гут сочетаться с тяжелыми внечерепными повреждениями (прежде всего конечностей). Эта категория раненых после установления характера повреждений головы, уже в 1-2 сутки, будет направ- лена не в ГЛР, а в соответствующие СВПХГ. Удельный вес этих раненых может составить от 10 до 25% от числа раненных в мяг- кие ткани головы.

Из числа лиц с травмой позвоночника и спинного мозга в
ГЛР могут направляться пострадавшие с неосложненными закрыты- ми переломами позвоночника, ранениями позвоночника и паравер- тебральными без нарушения функции спинного мозга и развития первичной нестабильности позвоночника. Учитывая, что из всех пострадавших с ранениями и травмами позвоночника ( 1,3% от всех раненых) у 71% пострадавших будут иметь место грубые неврологические расстройства, а из оставшихся 29% у половины ранения и травмы позвоночника носят сочетанный характер, мож- но констатировать, что легкораненых в группе лиц со спиналь- ной травмой будет невелико, что и определяет небольшую зна- чимость этой группы в потоке раненых, направляемых в ГЛР.

В ВПГЛР направляются также пострадавшие с нарушением функции периферических нервов, при отсутствии у них поврежде- ний костей и сосудов, массивных разрушений мягких тканей, об-

- 562 -

ширных дефектов кожных покровов. Эта группа раненых может быть выделена после выполнения им в СВПНХГ оперативного вме- шательства, в процессе которого было ликвидировано сдавление нерва и установлено, что неврологические расстройства были обусловлены сотрясением, ушибом или сдавлением нерва. Удель- ный вес этой категории раненых может составить 48-50% от всех пострадавших с клиническим проявлением нарушений фунции пери- ферического нерва. Большая часть таких пострадавших будет вы- являться нейрохирургом уже в ГЛР из числа направляемых туда с этапа квалифицированной помощи раненных в мягкие ткани конеч- ностей. Эта группа раненых может оперироваться в ГЛР. При наличии у них морфологических повреждений нерва,они эвакуиру- ются в ТГБ. Учитывая, что из всех раненых с повреждениями нервов (9,1%), от 65 до 80% (в зависимости от структуры ране- ний) пострадавших будут иметь сочетанные повреждений нервов с костью, сосудом, либо будут сопровождаться обширными дефекта- ми мягких тканей, следует принимать в расчетах числа постра- давших "нейрохирургического" профиля только 2-3%, от общего числа раненых. Число же раненых, которые могли бы хотя бы по- тенциально рассматриваться в качестве резерва для возврата в строй не превысит 40% из них (менее 1% от общего числа сани- тарных потерь).

Учитывая, что раненые будут поступать в ГЛР после этапа специализированной помощи, основной задачей работы специалис- тов отделения в период заполнения госпиталя явится консульта- тивно-диагностическая деятельность. Раненые нейрохирургичес- кого профиля с площадки приемно-сортировочно отделения будут направляться в госпитальные палатки. Нейрохирург в период за-

- 563 -

полнения госпиталя может привлекаться на определенные этапы хирургической обработки ран мягких тканей конечностей при на- личии у хирургов подозрений на наличие повреждения нерва.

В период плановой работы нейрохирургом будет осушест- вляться лечение ран мягких тканей и возникающих осложнений, для чего целесообразно выделение чистой и гнойной перевязоч- ных, в которых будут работать и офтальмологи, отолярингологи.

Обьем специализированной помощи в СВПГЛР представленным контингентам пострадавших будет включать: долечивание ран мягких тканей, лечение возможных осложнений со стороны ран мягких тканей, частота развития которых может достигать 5-15% в зависимости от структуры ранений, консервативное лечение неосложненных ранений позвоночика, проведение диагностики, оперативного и восстановительного лечения у пострадавших с повреждениями периферических нервов.
.

- 564 -

ГЛАВА XIV

ОСОБЕННОСТИ ОРГАНИЗАЦИИ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ НЕЙРОХИРУР-

ГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ МАССОВЫХ КАТАСТРОФАХ И СТИХИЙНЫХ

БЕДСТВИЯХ.

Человечество на протяжение всей своей истории сталкива- ется с природными стихийными бедствиями - землетрясениями, пожарами, оползнями, смерчами, ураганами, цунами и пр.При- чем, несмотря на цивилизацию и научно-технический прогресс зависимость человечества от природных стихийных бедствий не уменьшается, а, пожалуй, увеличивается, что обусловлено кон- центрацией населения, использованием сложных технических со- оружений, высотных зданий не столько защищающих, сколько увеличивающих вероятность поражения при стихийном бедс- твии.

Урбанизация, развитие науки и техники обусловили высо- кую концентрацию сложных и весьма опасных производств - атомная энергетика, большинство химических предприятий и пр.

По данным Лиги общества Красного Креста в среднем еже- годно происходит около 250 крупных природных стихийных бедс- твий, уносящих жизни сотен тысяч людей. Количество жертв увеличивается и за счет крупных промышленных и транспортных катастроф.Целесообразно напомнить о печальных событиях хотя бы последних лет: Чернобыльская трагедия (1986), аварии в
Арзамасе и под Уфой (1988), землетрясения в Армении (1988) и
Таджикистане (1989), землетрясение и цунами на Курильских островах (1994),катастрофа с паромом "Эстония" (1994), еже- годно возникающие авиационные катастрофы, наводнения в Китае

- 565 -

и Соединенных штатах Америки (1994) и т.д.

В большинстве стран мира созданы специальные структуры и формирования, обеспечивающие ликвидацию последствий сти- хийных бедствий и промышленных катастроф. И в России создано подобное Министерство, помимо которого в структуре Главного
Военно-медицинского Управления имеются специальные формиро- вания - Медицинские отряды специального назначения, предназ- наченные для оказания медицинской помощи пострадавшим при массовых катастрофах и стихийных бедствиях.Рассмотрению проблем организации этой работы в зависимости от вида и ха- рактера катастрофы посвящена настоящая глава.

Каждый вид стихийного бедствия или промышленной кататс- трофы имеет свои специфические особенности, зависящие от специфических факторов, вызывающих повреждения. Так, при землетрясениях, сопровождающихся массовым разрушением зданий и сооружений основным фактором, вызывающим травматические повреждения является фактор компрессии, который обусловлен влиянием повреждающего воздействия, обладающего большой энергией, но влияющего в относительно длительный промежуток времени. Именно этим объясняется большое количество синдро- мов размозжения мягких тканей, преимущественно конечностей, переломы позвоночника на нижне-грудном - верхне-поясничном сегментах, причем по механизму осевой компрессии, преоблада- ние относительно легких форм повреждения головного мозга, зачастую сопровождающихся синдромом длительного раздавлива- ния мягких тканей головы.Этот механизм обусловливает либо разрушение черепа и травму не совместимую с жизнью при наг- рузках, разрушающих череп, либо, относительно легкую травму

- 566 -

головного мозга при нагрузках, не способных разрушить череп при сдавлении его. Статистика подтверждает этот вывод - в
Армении среди пострадаваших с черепно-мозговой травмой пре- обладали пострадавшие с легкой травмой головного мозга в ви- де сотрясения головного мозга или ушиба головного мозга лег- кой степени на фоне повреждения мягких тканей.Характерно для очагов землетрясений значительное количество сочетанных, а также комбинированных повреждений, неизбежно возникающих при разрушениях жилых и промышленных зданий и сооружений.Эти вы- воды следуют из анализа литературных источников, посвященных ликвидации последствий землетрясений в Ашхабаде в 1948 году
Чили в 1968 году, а также наших собственных данных по опыту работы в Армении в 1988 году (Клычмурадов К.К.,1978; Хилько
В.А. с соавт., 1989; Гайдар Б.В. с соавт.,1989;1990;1992.).

Структура пострадавших в очагах пожаров, оползней,на- воднений, цунами и пр. в значительной степени отличается от рассмотренной ситуации, но характеризуется одной отличитель- ной особенностью - относительно малым количеством пострадав- ших с нейротравмой, что вне зависимости от масштабов этих стихийных бедствий не создает проблем оказания помощи пост- радавшим нейрохирургического профиля, с этим потоком вполне справляются медицинские учреждения региона.

Особое место занимают промышленные катастрофы, но тем не менее и на них распространяется уже сделанный нами вывод о специфичности поражающих факторов, присущих каждой из них.
В частности при взрыве газопровода под Уфой (1988), когда в основе поражающих факторов был взрыв газовой смеси в атмос- фере, преобладали термические поражения, тогда как череп-

- 567 -

но-мозговые повреждения не составили ни организационной, ни лечебной проблемы, что объяснялось тем фактом, что постра- давшие даже с относительно тяжелой формой повреждения мозга
- сопровождавшейся потерей сознания приводили к получению термических ожогов, не совместимых с жизнью, а среди достав- ленных в лечебные учреждения имели место лишь легкие формы черепно-мозговых травм, с которыми легко справились местные лечебные учреждения. Иная картина наблюдадась при промышлен- ном взрыве тринитротолуола в Арзамасе (1988), когда структу- ра пострадавших была близка к структуре санитарных потерь в вооруженных конфликтах при применении огнестрельного оружия и оказание помощи пострадавшим также не составило особых проблем организационного и лечебного плана.

Совершенно особое место занимает печально известная
Чернобыльская трагедия 1986 года, когда среди многих тысяч пострадавших подавляющее большинство составили пострадавшие с лучевыми поражениями, а ожоговые, травматологические,в том числе и нейротравматологические больные встречались дос- таточно редко и всем им была своевременно и необходимом объ- еме оказана специализированная помощь. Другой отличительной особенностью в этом случае было микстное,т.е. комбинированн- ое поражение, как правило на фоне лучевой болезни различной степени тяжести.Но и в этом случае не возникло особых орга- низационных и лечебных проблем в оказании специализированной нейрохирургической помощи.

Землетрясение и цунами в районе Курильских островов, наводнение на Дальнем Востоке в1994 году, несмотря на огром- ные по площади территории и разрушение жилых и промышленных

- 568 -

сооружений, не привело к массовым санитарным потерям ранен- ными и пораженными нейрохирургического профиля и было срав- нительно быстро ликвидировано силами местных лечебных учреж- дений.

Таким образом, анализ как литературных источников, так и нашего собственного опыта по ликвидации стихийных бедствий и промышленных катастроф мирного времени свидетельствует о высокой вероятности массовых санитарных потерь структура которых обусловлена специфическими поражающими факторами, причем, проблема в оказании специализированной нейрохирурги- ческой помощи реально возникает лишь при ликвидации пос- ледствий землетрясений. В связи с этим именно эту проблему целесообразно рассмотреть более подробно.

Характерной особенностью формирования очага санитарных потерь при землетрясениях является непрогнозируемость самого землетрясения, одновременность его формирования. Организация помощи пораженным осложняется крупным масштабом разрушения зданий, в том числе медицинских учреждений, повреждением коммуникаций, отсутствием связи, водоснабжения. Организация спасательных работ, эвакуация, оказание медицинской помощи в зоне самой катастрофы, снабжение всем необходимым населения и персонала, участвующего в ликвидации последствий землетря- сения, восстановительные работы в очаге и прочее, является задачей крупномасштабной, осуществляемой создаваемыми штаба- ми руководства по ликвидации последствий стихийного бедствия.

Важным фрагментом организации медицинского обеспечения является создание специализированных бригад, в частности, бригад для оказания специализированной помощи пострадавшим

- 569 -

нейрохирургического профиля - с поражением нервной системы, органа зрения, челюстно-лицевой области и ЛОР-органов.Учиты- вая мирные условия формирования очага, следует учитывать возможность мобилизации ресурсов всей страны для ликвидации последствий.

Структура пострадавших нейрохирургического профиля в значительной степени специфична и заключается в том,что сре- ди всех санитарных потерь пострадавших нейрохирургического профиля оказывается в 3 раза больше, чем в боевых условиях.В частности, в два раза больше повреждений черепа, главным об- разом непроникающих, но с наличием обширных инфицированных ран на фоне коммоционно-контузионного синдрома,в четыре раза больше повреждений позвоночника, преимущественно компресси- онных переломов тел позвонков в нижне-грудном и верхне-пояс- ничном отделах, чаще с повреждением спинного мозга и, в по- ловине случаев с синдромом длительного раздавливания мягких тканей конечностей.

Следует обратить внимание на преобладание сочетанных повреждений, при которых профилирующее поражение обуславли- вает госпитализацию в стационар соответствующего профиля.Как уже отмечалось среди нейрохирургических пострадавших преоб- ладают повреждения позвоночника и спинного мозга в сочетании с повреждением конечностей, костей таза. Повреждения черепа и головного мозга сочетаются с повреждением смежных органов
- глаз, ЛОР-органов и челюстно-лицевой области. Несмотря на то, что по принципу классической военно-полевой хирургии го- лова относится к одному сегменту и рассматривается как моно- повреждение, наличие органов и систем, обеспечивающих прин-

- 570 -

ципиально различные функции, а также наличие узких специа- листов, в рамках нейрохирургической специализированной груп- пы голова рассматривается как сложная область и повреждение головного мозга в любом варианте сочетания с повреждением смежных органов рассматривается как сочетанное повреждение, требующее специфических лечебных мероприятий, в том числе и оперативных вмешательств, выполняемых специалистами различ- ного профиля. Эти особенности обуславливают целесообразность включения в специализированную нейрохирургическую группу врачей различного профиля.Как показала практика, в группу целесообразно включить нейрохирургов - 2; челюстно-лицевого хирурга - 1; офтальмохирурга - 1;ЛОР-хирурга - 1; врача анестезиолога-реаниматолога - 2; общего хирурга - 1; опера- ционных сестер - 5 (2 нейрохирургических и по одной каждого профиля); медицинских сестер-анестезисток - 3. Итого в группе 16 человек, они могут обеспечить оперативные вмеша- тельства практически любой сложности и объема в любом соче- тании при преобладающем повреждении нейрохирургического про- филя.

В отношении структуры пострадавших с повреждением голо- вы и позвоночника в очаге землетрясения можно сделать вывод о наличии легких травм в 15% случаев, средней тяжести пов- реждения в 30%, тяжелых в 40%, крайне тяжелых в 15% случаев.
Эти данные отражают некие средние величины, имеющие значи- тельные колебания, зависящие от сроков после землетрясения.
Так, в первые сутки значительно преобладают крайне тяжелые и тяжелые повреждения, но с течением времени, уже к исходу 4-5 суток в значительной степени преобладают средней тяжести и

- 571 -

легкие повреждения. Последний момент обуславливает необходи- мость обеспечения группы всем необходимым для автономной ра- боты в течение 5 суток при возможности проведения 30 опера- ций в сутки.Таким образом, за полторы - две недели работы в очаге нейрохирургическая группа может оказать помощь 350-400 пострадавшим нейрохирургического профиля.

В отношении тактики хирургических вмешательств следует подчеркнуть, что в зоне, непосредственно прилегающей к очагу землетрясения силами специализированной бригады должны вы- полняться операции по жизненным показаниям, либо пострадав- шим, транспортировка которых в специализированный стационар без оперативного вмешательства невозможна. В любом случае необходимо стремиться к завершенности оперативного вмеша- тельства, исключающего заведомо обусловленную многоэтапность его.Основная масса пострадавших из очага должна эвакуиро- ваться в специализированные стационары страны, где им оказы- вается специализированная помощь в полном объеме.

Первыми и пока единственными штатными формированиями по ликвидации последствий стихийных бедствий явились медицинс- кие отряды специального назначения (МОСН), сформированные в
1991 году в различных регионах Российской Федерации, дисло- кация которых обеспечивает возможность прибытия к месту ка- тастрофы в течение 10-12 часов.Существующие МОСН определены по двум вариантам штатно-организационной структуры: 27/974, где нейрохирургическая группа не предусмотрена и 27/973, имеющей в своем составе нейрохирургическую группу. Отряд имеет возможность участвовать в ликвидации практически любо- го стихийного бедствия или промышленной катастрофы, что

- 572 -

обеспечивается его постоянным и переменным составом, прибы- вающим на место катастрофы в различном сочетании групп спе- циалистов в зависимости от характера катастрофы и профиля пострадавших.

Нейрохирургическая группа МОСН по штату 27/973 имеет в своем составе 17 человек (7 военнослужащих и 10 служащих Ми- нистерства Обороны). Состав группы:

-Начальник группы (нейрохирург) - 1

-Старший ординатор (нейрохирург) - 1

-Ординатор (нейрохирург) - 1

-Старший ординатор (ЛОР) - 1

-Ординатор (офтальмолог) - 1

-Ординатор (ЧЛХирург) - 1

-Врач анестезиолог-реаниматолог - 1

-Старшая операционная сестра - 1

-Операционная сестра - 6

-Медицинская сестра-анестезист - 3

-------------------------------------------------

И т о г о: - 17 (7/10)

Наличие в составе группы специалистов вышеперечисленно- го профиля позволяет не только на высоком профессиональном уровне оказывать специализированную помощь при изолированных повреждениях, но и оперативно, в кратчайшие сроки решать ор- ганизационные проблемы при наличии сочетанного поврежде- ния.Так, в момент поступления пострадавшего на первый план выступает одно из повреждений, имеющее наибольшую угрозу для

- 573 -

жизни, но после оказания ему соответствующей помощи на пер- вый план выступает другое повреждение. Наличие всех необхо- димых специалистов позволяет без лишних организационных проблем, переводов, согласований оперативно решать все ле- чебные вопросы.

Учитывая, что МОСН функционирует в мирное время, когда на ликвидацию стихийного бедствия или промышленной катастро- фы мобилизуются резервы практически всей страны и очаг отно- сительно локализован, с учетом опыта оказания помощи в Арме- нии в 1988 году, под Уфой и в Арзамасе целесообразно выделе- ние понятия "оказания специализированной помощи по жизненным показаниям".Расшифровывая это положение следует подчеркнуть, что специфика оказания помощи в мирных условиях, возможность эвакуации в специализированные учреждения, позволяют опери- ровать в МОСН только по жизненным показаниям, таким образом, сводится к минимуму риск оперативных вмешательтств в полевых условиях с одной стороны,с другой, в отношении оперированно- го контингента соблюдается принцип завершенности операции с элементами реконструктивных манипуляций, исключающих необхо- димость многоэтапного проведения операций.

Оптимизация процесса оказания специализированной меди- цинской помощи в очаге массового поражения невозможна без решения проблемы своевременной эвакуации пострадавших в спе- циализированные учреждения страны, что требует широкого ис- пользования авиационного транспорта ( вертолетов, самоле- тов), развертывания МОСН вблизи аэродромов, шоссейных дорог.

Использование МОСН возможно не только в пределах Рос- сии, но и на территории сопредельных государств.Учитывая вы-

- 574 -

сокую вероятность формирования очага массовых санитарных по- терь при стихийных бедствиях в государствах Центральной
Азии, Закавказья вероятность задействования нейрохирургичес- кой группы сохраняется, что вызывает необходимость дальней- шего совершенствования структуры отряда в целом и нейрохи- рургической группы в частности.

.

- 575 -

ГЛАВА XV

Реабилитация и военно-врачебная экспертиза заболеваний и травм нервной системы военнослужащих

15.1. Реабилитация пострадавших с травмой нервной системы

Понятие " реабилитация " принято Всемирнорй организаци- ей здравоохранения в 1969 году и на сегодняшний день являет- ся общепризнанным. В него включается не только собственно восстановительное лечение , но и психологические и социаль- ные мероприятия , обеспечивающие возможность возвращения к профессиональной деятельности или приспособление к стойкому нарушению здоровья лиц, перенесших травму или ранение нерв- ной системы . Все построение реабилитационных мероприятий должно быть таким , чтобы включить самого больного в лечебно
- восстановительный процесс, привлечь его к соучастию в восстановлении тех или иных нарушенных функций или социаль- ных связей .

Успешность реабилитации пострадавших с нейротравмой во многом определяется адекватным , полноценным лечением на этапе специализированной нейрохирургической помощи. Обяза- тельное использование ранних исчерпывающих первичных реконс- трукций с достижением максимального функционального резуль- тата коррекции каждого из поврежденных сегментов является определяющим условием эффективности последующей системы реа- билитационных мероприятий на всех стадиях лечения травмати-

- 576 -

ческой болезни головного и спинного мозга. Восстановительное лечение является обязательной составной частью единого ле- чебного процесса направленного на восстановление и компенса- цию нарушенных функций , главными из которых следует считать психические , двигательные и речевые.

Основными принципами реабилитации утраченных функций являются : 1) раннее начало восстановительной терапии ; 2) длительность и непрерывность её при поэтапном построении ме- тодов реабилитации ; 3) направленное комплексное применение различных видов компенсаторно-восстановительного лечения ( медикаментозная терапия , лечебная физкультура , массаж, фи- зио - и трудотерапия , логопедия ); 4) закрепление результа- тов лечения в социальном аспекте с определением бытового и трудового устройства людей , перенесших травматическую бо- лезнь нервной системы. Только последовательное выполнение указанных принципов делает систему реабилитации функций дос- таточно эффективной.

Комплекс реабилитационных мероприятий должен быть нап- равлен как на восстановление деятельности временно инактиви- рованных нервных элементов , так и на компенсаторную перест- ройку функций с включением в деятельность новых элементов .

Для успешной реабилитации необходимы правильная оценка обшего состояния больного и нарушения отдельных функций , анализ возможности спонтанного восстановления , определение степени и характера дефекта и на основе этого выбор адек- ватной методики для устранения данного расстройства.

Выработка у больного новых навыков с использованием сохранных функций способствует повышению общей активности ,

- 577 -

практической самостоятельности и тем самым более полноценной общей реабилитации. Выбор определенных методов восстанови- тельно-компенсаторного лечения на каждом этапе определяется клиническим течением травматической болезни . Для удобства конкретного рассмотрения этих методов при черепно - мозговой травме целесообразно их описание в рамках принятых пяти пе- риодов травматической болезни головного мозга : начального, раннего, промежуточного , позднего и резидуального (
Л.И.Смирнов, 1947 ).

Методы реабилитации различных функций ( психическая , речевая и двигательная ), проводимой разными специалистами под руководством невропатолога и нейрохирурга , тесно связа- ны между собой , дополняют друг друга и тем самым обеспечи- вают взаимный успех.

РАННИЙ ПЕРИОД. Уже в раннем периоде , являющемся про- должением острого , начального периода травмы , применяются специальные дыхательные упражнения , а также лечение положе- нием.

2Дыхательные упражнения. 0 Дыхательные упражнения не отно- сятся к восстановлению двигательных функций , а являются од- ним из важнейших методов общей реабилитации, средством про- филактики и борьбы с легочными осложнениями во всех периодах черепно - мозговой травмы и , особенно , в остром периоде.
При гипостатических и аспирационных пневмониях , ателектезах легких , тяжелейших последствиях общей гипоксии , которые являются следствием травматического нарушения центральных механизмов дыхания, необходимо широко использовать дыхатель- ные упражнения . Особенно это относится к лечению больных с

- 578 -

парезами и параличами дыхательной мускулатуры , бульбарными расстройствами , тяжелыми степенями нарушения сознания ( ступор , патологический сон , коматозное состояние и др .)

В зависимости от состояния больного мспользуются раз- личные методы дыхательных упражнений . Однако общим для них правилом является активизация выдоха , что позволяет целе- направленно вмешиваться в дыхательный цикл.

Спрецифика проведения дыхательных упражнений в раннем периоде травматической болезни во многом определяется состо- янием сознания больного . В тех случаях , когда больной на- ходится без сознания или активность его недостаточна , ис- пользуют пассивные дыхательные упражнения , которые осущест- вляет инструктор лечебной физкультуры.

Инструктор , стоя сбоку от больного и расположив свои руки на его грудной клетке , вначале следует пассивно за ды- хательными экскурсиями , как бы " подстраиваясь под ритм ды- хания больного . Заетм во время выдоха начинает вибрирующими движениями сдавливать грудную клетку , активизируя тем самым выдох и вначале прилагая минимальное усилие. С каждым выдо- хом степень воздействия на грудную клетку больного усислива- ется .

Место приложения рук меняется через каждые 2 - 3 дыха- тельных движения, что позволяет усилить рецепцию дыхательно- го аппарата. руки можно попеременно располагать на различных участках грудной клетки и живота . Во время вдоха инструктор оказывает незначительное сопротивление расширяющейся грудной клетки больного , что также усиливает рецепцию. Количество форсированных дыхательных упражнений в среднем составляет 6

- 579 -

- 7 , затем больной совершает 4 - 5 обычных циклов , после чего вновь повторяют указанное дыхательное упражнение . За- нятия продолжжаются 10 - 12 минут .

В тех случаях , когда сознание сохранено , больной по команде увеличивает амплитуду дыхания , а также преодолевает некоторое сопротивление на вдохе. В этом периоде рекоменду- ется легкий массаж грудной клетки , что также усиливает ре- цепцию дыхательного аппарата . При наличии кашля с отхожде- нием мокторы в комплекс дыхательных упражнений включают осо- бые приемы ( поколачивание по грудине , вибрирующий массаж и др .) , способствующие откашливанию.

2Лечение положением 0. Лечение положением , т.е. специаль- ная укладка больного , предупреждает развитие контрактур и тугоподвижности суставов, улучшает периферическое кровообра- щение , препятствуя тем самым образованию пролежней и трофи- ческих язв , способствует более раннему восстановлению ак- тивных движений. Помимо общепринятых в различных клиниках способов лечения положением, в раннем периоде травматической болезни мспользуют специальные методики .

В конце раннего периода становится более отчетливая очаговая картина поражения мозга. например , при спастичес- ком гемипарезе с характерным распределением гипертонуса в определенных мышечных группах ( большая грудная , двуглавая
, пронаторы , сгибатели кисти и пальцев на руке , аддукторы
, наружные ротаторы , четырехглавая , икроножная на ноге ), специфическое лечение положением необходимо проводить таким образом , чтобы мыщцы , склонные к спастическим контрактурам, были по возможности растянуты, а точки прикрепления их анта-

- 580 -

гонистов сближены ( Foerster , 1936 ) .

Лечение положением осуществляют следующим образом. Ра- зогнутую в локтевом суставе руку постепенно отводят от туло- вища до угла 90 градусов , ротируя плечо кнаружи и супинируя предплечье ( т.е. ладонью вверх ), пальцы выпрямляют и удер- живают в таком положении с помощью валика или мешочка с пес- ком , которые помещают на ладонь , устанавливая большой па- лец в отведении и оппозиции к остальным . В таком положении всю руку укладывают на специальную плоскость или стул стоя- щий рядом с кроватью . при укладке нижней конечности вдоль её наружной стороны располагают длинный мешок с песком или специальную противоротационную шину , чтобы ограничить на- ружную ротацию бедра. В подколенную ямку помещают маленький валик , предупреждающий переразгибание коленного сустава .
Для всей стопы , включая пальцы, создают упор. Стопу нес- колько пронируют и устанавливают под углом 90 град. к голе- ни.

Подобное лечение положением может применяться в различ- ных вариантах . Так , в случае преобладания в клинической картине пареза зкстрапирамидных компонентов с элементами ри- гидности , частым проявлением чего бывают , например , сги- бательные контрактуры в коленных суставах , фиксация разги- бательного положения в коденных суставах осуществляется бо- лее жёстко ( лонгетами ) , с некоторой редрессацией. Если в случае пирамидного гемипареза сеанс лечения положением может быть достаточно длительным ( до 3 - 4 ч ) , то при экстрапи- рамидных нарушениях жесткая фиксация допустима на продолжи- тельный срок .

- 581 -

Время лечения положением подбирается эмпирически: после снятия фиксации определяется состояние растянутых мышечных групп . Увеличение спастичности или ригидности мыщц по сравнению с исходными укащывает на чрезмерное растяжение или передозировку его по времени. Таким образом , оптимальный режим лечения положением зависит от состояния больного и его опорно - двигательного аппарата.

Особое значение и ярко выраженный эффект имеет лечение положением при травматическом периферическом поражении лице- вого нерва . В этом случае лечение положением здесь основы- вается на следующей концепции. Специфика действия мимических мыщц в норме заключается в том , что большинство мыщц правой и левой половины лица являются одновременно антагонистами по направлению движения и синергистами по содружественному соз- данию смыслового эмоционального действия на лице ( улыбка , смех , печаль и т.П.) Одностороннее нарушение функции исклю- чает смысловую синергию и резко усиливает антагонистические действия мыщц здоровой стороны . Возникающий при этом так называемый перекос лица со временем усугубляется все возрас- тающим изометрическим напряжением и укорочением мыщц здоро- вой стороны ( вследствии отсутствия антагонизма мыщц пора- женной стороны ) и , соответственно , постоянным растяжением и дальнейшим ослаблением паретических мыщц. В этих условиях целесообразно такое положение , когда основные мыщцы здоро- вой сторолны были бы не только фиксированы , но и растянуты в сторону паретичных мыщц и точки прикрепления последних тем самым были бы сближены. Подобное лечение положением достига- ется лейкопластырным натяжением . При этом осуществляют не-

- 582 -

которую гиперкоррекцию положения здоровых мыщц. Свободные концы лейкопластыря прочно фиксируют к специальному шлему, а в остром периоде травмы к повязке.

При подобном лейкопластырном натяжении значительно уменьшается антагонистическое действие мыщц здоровой стороны
, особенно при возникновении различных мимических ситуаций , то позволяет паретичным мыщцам достаточно адекватно спонтан- но включаться в эту ситуацию. Кроме того , лейкопластырная коррекция мыщц лица в более позднем периоде облегчает жева- ние пищи , предупреждает вытекание жидкости из угла рта , улучшает речевую артикуляцию .

Лечение положением ля круговой мыщцы глаза проводится со стороны пареза. Раздвоенную на конце ленту лейкопластыря накладывают на середину верхнего и нижнего века и подтягива- ют кнаружи , закрепляя на шлеме . Умеренное натяжением су- щественно сужает глазную щель и облегчает смыкание век при моргании. Длительность сеанса лечения положением при травма- тическом поражении лицевого нерва в среднем равняется 2,5 -
5 часов в день ( начинать следует с 1 - 1,5 ч ) . Проводить лечение желательно в период бодрствования больного.

Регулярное , систематическое и патогенетически адекват- ное лечение положением уже на ранних стадиях травматической болезни болезни активно способствует спонтанному и целенап- равленному восстановлению , а также компенсации нарушенных двигательных функций.

В случаях благоприятного течения травматической болезни уже в конце раннего периода могут быть начаты занятия специ- альной лечебной гимнастикой . используются главным образом

- 583 -

пассивные и полупассивные упражнения , о которых сказано в следующих разделах.

3ПРОМЕЖУТОЧНЫЙ ПЕРИОД 0 При благоприятном течении этого периода наблюдается уменьшение как общемозговых , так и оча- говых неврологических симптомов. однако стойкие поражения мозговых функций приобратают специфические для данной лока- лизации травмы черты . В двигательной сфере - это гемипарезы или гемиплегии ( в некоторых случаях крайне тяжелой черепно
- мозговой травмы тетрапарезы ) , нарушение координации дви- жений ( атаксии ) определенного типа ( мозжечковые , вести- булярные , теменные и др . ).

Программа восстановительно - компенсаторного лечения строится соответственно особенностям протекания промежуточ- ного периода. В отношении кинезотерапии это означает расши- рение занятий дыхательными упражнениями , продолжение лече- ния положением , введение общеукрепляющей и специальной ле- чебной гимнастики. Расширение программы лечебного дыхания заключается в том , что больной активно принимает необходи- мые исходные положения и выполняет дыхательные упражнения. больной обучается так называемому диафрагмальному , грудному и смешанному типам дыхания . кроме того , дыхательные упраж- нения сочетаются с некоторыми полупассивными и активными движениями рук и ног . Лечение положением в этом периоде также проводится более активно , с большей степенью ротации конечностей ( при спастических формах ) и чередуется с раз- личными формами лечебной гимнастики .

При отсутствии или незначительном проявлении двигатель- ных нарушений в этом периоде можно проводить общеукрепляющий

- 584 -

массаж и гимнастические упражнения общеукрепляющего типа , которые дозируются в зависимости от неврологического и сома- тического состояния больного . Однако наличие сколько - ни- будь значительных двигательных расстройств , главным образом спастических парезов и атаксий , в сочетании с нарушениями функции равновесия требует применения методов специальной лечебной гимнастики и избирательного массажа . Так при спас- тических параличах и парезах лечебная гимнастика направлена на три основных проявления двигательных нарушений : параличи и парезы , повышенный мышечный тонус , непроизвольные содру- жественные движения - синкенизии. В качестве методов лечеб- ной гимнастики используются в основном пассивные движения и активные упражнения. Пассивные движения являются непосредс- твенным продолжением лечения положением и играют большую роль в общем лечебно - восстановительном комплексе. При бла- гоприятном течении травматической болезни они могут быть на- чаты уже в конце раннего периода и максимально использовать- ся в промежуточном периоде. Пассивные движения помогают сох- ранить нормальную подвижность суставов , уменьшают спасти- чески повышенный мышечный тонус , восстанавливают и сохраня- ют у больного представления о нормально совершаемых движени- ях .

Для достижения этих задач выполнение пассивных движений должно отвечать следующим требованиям : а) инструктор должен производить движения медленно, ритмично , многократно ; б) каждую серию движений в одном или нескольких суставах необ- ходимо делать строго в одной плоскости ( для создания одно- родности проприоцептивных раздражений ); в) увеличивать амп-

- 585 -

литуду движений постепенно ; г) необходимы активное внимание и зрительный контроль со стороны больного .

Соблюдение этих правил необходимо для постепенного вос- создания у больного адекватной проприоцептивной инфоормации в паретичных конечностях с целью дальнейшего обеспечения ак- тивных двигательных актов.

Особенно недопустимы резкие пассивные движения в первый момент растяжения спастических мыщц , так как они могут выз- вать ответное рефлекторное их сокращение. перед выполнением пассивного движения проводится " разучивание " его на здоро- вой стороне , а затем активные движения здоровой конечностью совершаются одновременно или попеременно с пассивными движе- ниями в паретичных конечностях.

При спастических гемипарезах особое внимание уделяется следующим пассивным движениям : сгибанию и наружной ротации плеча, разгибанию кисти и пальцев , отведению и противопос- тавлению большого пальца руки , сгибанию и ротации бедра , сгибанию голени ( при разогнутом бедре ) ; тыльному сгибанию и пронации стопы .

Все эти упражнения выполняются в исходном положении на спине , животе ( особенно сгибание голени при фиксации та- за), на боку ( разгибание бедра , ротации плеча и т.д. ).
Позднее , когда больному будет разрешено сидеть , можно про- изводить пассивные движения для плечевого пояса : поднимание лопаток и надплечий , полное их опускание , отведение и при- ведение лопаток к позвоночнику .

При выполнении пассивных движений в двух и более суста- вах паретичной конечности по возможности предупреждают неже-

- 586 -

лательные синкенизии , которые в период дальнейшей активиза- ции могут существенно препятствовать восстановлению нормаль- ных движений . Например , синкенизия так называемого тройно- го укорочения ( затрудняющая впоследствии обучение ходьбе ) может предупреждаться противосодружественными пассивными движениями - сгибанием бедра с одновременным разгибанием го- лени и тыльным сгибанием стопы или разгибанием бедра со сги- банием голени и подошвенным сгибанием стопы. Это же методи- ческое условие применимо и против развития и закрепления па- тологических шейно - тонических рефлексов. Все эти пассивные движения чередуются со специальным избирательным массажем расслабляющего характера в области спастических групп мыщц и тонизирующего , укрепляющего характера для мыщц с низким то- нусом и ослабленных .

Проведение пассивных движений следует заканчивать лече- нием положением , а впоследствии переводить в полупассивные и активные упражнения.

При благоприятном течении травматической болезни в кон- це промежуточного периода начинают применять активные - об- щеукрепляющие и специальные упражнения . Вначале они носят полупассивный характер , т.е. выполняются со значительной помощью инструктора лечебной физкультуры , а затем становят- ся всё более активными.

3ПОЗДНИЙ ПЕРИОД 0 В позднем восстановительном периоде про- должают проводить дыхательные упражнения , лечение положени- ем и некоторые пассивные движения. Однако все эти методы яв- ляются дополнительными по отношению к лечению активными дви- жениями.

- 587 -

Специфика течения позднего периода травматической бо- лезни обусловливает некоторые особенности проведенеия восс- тановительных мероприятий . Так , при выполнении дыхательных упражнений не допускается гипервентиляция , которая может провоцировать эпилептоидные приступы . Стабилизация крово- и ликворообращения позволяет значительно увеличить общую физи- ческую нагрузку. Выявление четкой клинической картины пост- травматических нарушений движений , чувствительности и выс- ших корковых функций делает возможным применение конкретных активных упражнений , которые направлены на восстановление временно нарушенных функций или на перестройку и компенсацию утраченных функций .

Осторожная ортостатическая нагрузка способствует адек- ватной тренировке сердечной мыщцы, нормализует центральный и периферический сосудистый тонус. Постепенное увеличение наг- рузки на нижние конечности и позвоночник повышает их готов- ность к предстоящей деятельности - вставанию и ходьбе.

В восстановительном лечении позднего периода ведущая роль принадлежит активным специальным упражнениям , которые должны быть строго дозированными , целенаправленными и адек- ватными локальному неврологическому статусу. Последнее осо- бенно важно, потому что использование физических упражнений
, не соответствующих силе мыщц, состоянию мышечного тонуса и координационным возможностям , не бывает эффективным , за- частую даже затрудняет спонтанное восстановление нарушенных функций . Характер , количесвто и очередность упражнений подбирают для больного индивидуально. В случае лечения вялых парезов и параличей подобный выбор упражнений облегчается

- 588 -

предварительной оценкой мышечной системы больного по общеп- ринятой пятибальной системе .

Одним из первых специальных упражнений при спастических парезах следует считать обучение активному расслаблению мыщц. Вначале больного обучают расслаблению мыщц здоровой , а затем паретичной конечности . После овладения расслаблени- ем всей конечности можно обучать расслаблению отдельных мы- шечных групп . Для этого , помимо активного волевого усилия больного , используют специальные упражнения : направленные напряжения мыщц - антагонистов , локальный расслабляющий массаж и т.д. В дальнейшем способность к активному расслаб- лению мыщц проверяют перед каждым занятием.

Активное уменьшение парезов мыщц достигается сочетанным применением различных методов лечебной гимнастики. Мышечная реедукация , чередование изотонических и изометрических нап- ряжений мыщц в различных исходных положениях , использование шейно-тонических рефлекторных связей , методические приемы усиления проприоцепции , упражнение мыщц в адекватно облег- ченных условиях ( снятие силы трения , тяги антагонистов и т.д.) направленное применение этих систем активных упражне- ний являются важнейшими методами восстановительно - компен- саторной терапии.

Следует особо отметить группу специальных активных уп- ражнений , направленных на дифференцированное овладение всей гаммой мышечной деятельности Сюда относится обучение мини- мальным мышечным напряжениям , восстановление умения дозиро- вать мышечное напряжение , скорость движения , амплитуду движения , время переключения и другие физические величины

- 589 -

движения . Большое значение уделяют активному зрительному , проприоцептивному , слуховому и другим видам контроля со стороны больного.

Одной из основной групп упражнений является обучение и переобучение целенаправленным двигательным актам . Если вы- полнение какого - либо действия затруднено из - за непреодо- лимых очаговых поражений мозга , то выявляют , анализируют и предлагают больному движения и действия компенсаторного ти- па, направленно замещающие утраченный двигательный акт.

Большое внимание следует уделять предупреждению и уст- ранению непроизвольных содружественных движений , которые часто возникают у больных с центральными параличами . Борьбу с этим дефектом ведут с помощью фиксации ( пассивной ) нера- ботающей конечности , активным волевым противодействием со стороны больного , специальными противосудорожными движения- ми в разных исходных положениях и , наконец , воссозданием нормальных содружественных движений.

Особое место занимает обучение стоянию и ходьбе . Обу- чение ходьбе - сложный процесс , успешность которого во мно- гом зависит от правильного поятапного подбора подбора упраж- нений , сторого специфичных для клинической двигательной картины у каждого конкретного больного.

Помимо упражнений , направленных на лечение парезов и параличей , применяется большое количесвто специальных уп- ражнений для ликвидации нарушений координации движений - атаксий различного генеза. К ним относятся тренировка соче- танных действий в различных суставах конечностей , восста- новление естественных содружественных движений рук , ног и

- 590 -

туловища при выполнении таких важных двигательных актов , как ходьба , повороты на месте и в движении , передвижение по пересеченной плоскости ( неровность опоры , спуск и подъ- ем по лестнице , уменьшенная плоскость опоры и т.д.) выпол- нение бытовых и трудовых целенапрвленных действий и др. Зна- чительное количество упражнений восстановления и укрепления функций равновесия , специальная вестибулярная гимнастика , тренировка устойчивости к различным " сбивающим " функцию влияниям - вот далеко не полный перечень средств лечебной гимнастики , который используют для восстановления и компен- сации координации движений.

3РЕЗИДУАЛЬНЫЙ ПЕРИОД 0 В этом периоде продолжается медлен- ная перестройка и компенсация многих функцмональных систем , выявляются поздние осложнения травматической болезни . Про- водятся лечебно - восстановительные мероприятия , начатые в предыдущий период . Кроме того , осуществляется направленная компенсация утраченных двигательных функций с целью обучения необходимым бытовым и трудовым навыкам , самообслуживанию и передвижению , трудовым процессам и тем самым социальной ре- абилитации больного . Эффективность занятий лечебной гимнас- тикой может быть повышена трудотерапией в сочетании с физио- терапевтической и медикаментозной терапией .

Имеется опыт по применению электростимулции кисти и пальцев рук у больных с гемиплегией , что вело к уменьшению контрактур.

При отсутствии прогредиентного течения рекомендуется УФ
- облучение позвоночника отдельными полями ( 3 поля ) , каж- дое поле облучают 3 - 4 раза 4 - 5 биодозами , ежедневно или

- 591 -

через день . При преобладании вегетативных , сосудистых и обменных нарушений целесообразно УФ-облучение воротниковой зоны ( 3 - 4 биодозы ) , а также электрофорез новокаина в чередовании с магнием.

Показан также электрофорез брома по глазнично - заты- лочной методике или по методике общего воздействия Вермеля, а также гальванизация по воротниковому методу с кальцием
(по Щербаку ).На область шейных симпатических узлов показано э.п. УВЧ в атермической дозе ( по 5 - 10 минут , на курс 8 -
10 процедур ). Применяются импульсные токи по методике электросна, частота 10 Гц , сила тока 2 - 3 мА , продолжи- тельность импульса О,2 - 0,3 мс , по 30 - 60 мин , на курс
10 - 15 прцедур.

Лечебную гимнастику для большей эффективности можно проводить в теплой ванне , бассейне.Для предупреждения асте- низации больного применяют хвойные ванны, циркулярный душ.
При болях применяют местную дарсонвализацию , ДДТ или СМТ на пораженные конечности - парафин .

После тяжелой открытой и закрытой черепно - мозговой травмы с двигательными нарушениями у лиц в возрасте до 40 лет в сроки до 3 лет после травмы применялся метод воздейс- твия ДМВ на область очага поражения ( выходная мощность 20
Вт), ежедневно , по 10 - 12 мин , на курс 10 - 15 процедур .
Наличие эпилептических припадков является противопоказанием к проведению данной процедуры.

Разработан метод электрофореза оксибутирата натрия по глазнично - затылочной методике , оказывающей седативное , миорелаксационное, анальгезирующее действие при черепно -

- 592 -

мозговой травме с синдромом травматической энцефалопатии и цереброастении. При неврозоподобном , депрессивно - ипохонд- рическом , псхоподобном синдроме вследствие нейроинфекции разработан электрофорез оксибутирата натрия по методике электросна ( при силе импульсного тока до 0,8 мА , частоте импульсов 5 - 10 - 20 Гц , длительности 0,5 мс ) продолжи- тельностью 20 - 40 мин , ежедневно , в течение 10 - 12 мин
( Улащик В.С., 1986 ).

Важным моментом реабилитации больных после черепно - мозговой травмы является направление больных на санаторно - курортное лечение со сменой климатических условий , с учётом ранимости и метеолабильности их . Лечение в местных невроло- гических санаториях и на курортах показано больным с пос- ледствиями закрытых ( через 4 месяца ) и открытых ( через 5
- 6 мес ) травм головного мозга , отдаленными последствиями сотрясения и контузии головного мозга , травматической энце- фалопатией без резких нарушений в двигательной сфере ( пара- личи ) препятствующих самостоятельному передвижению , не сопровождающихся эпилептическими припадками и психическими расстройствами. Лечение также показано больным с астеничес- ким, вегето -сосудистым , гипоталамическим синдромами без резко выраженной внутричерепной гипертензии .Рекомендуются приморские , бальнеологические курорты с наличием йодобром- ных , хлоридных натриевых , радоновых , сульфидных вод , грязей (иловых , сапропеловых, торфяных).

Особенности реабилитационных мероприятий при травмати- ческой спинальной патологии :
1. Предупреждение и лечение осложнений со стороны мочевы-

- 593 -

делительной, дыхательной и сердечно-сосудистой систем.
2. Предупреждение и лечение пролежней и деформаций мышеч- но-суставного аппарата.
3. Формирование упорядоченных актов мочеиспускания и дефе- кации, лечение органической и спинальной импотенции.
4. Многоплановая коррекция болевых и спастических синдро- момв.
5. Мероприятия по восстановлению двигательной активности, напрвленной на формирование способности самостоятельного обслуживания.
6. Психологическая, профессиональная и социальная адапта- ция.
Под ОПТИМАЛЬНОЙ степенью компенсации понимают такое состо- яние, при котором человек с повреждением спинного мозга мо- жет передвигаться на знеачительное расстояние ( более 250 м), самостоятельно или при помощи костылей, контролирует функцию тазовых органов, может освоить новую профессию соот- ветствующую его физическим возможностям, владеет всеми прие- мами самообслуживания.
УДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНОЙ компенсацией определяется такое соосто- яние больного, при котором он способен к самостоятельному передвижению при помощи костылей, но лиш на небольшое расс- тояние ( в пределах двора квартиры), ослаблен контроль за функцией тазовых органов, нуждается в ограниченном уходе, может выполнять лишь некоторую домашнюю работу.

МИНИМАЛЬНАЯ степень компенсации устанавливается у лиц которые могут передвигаться лишь в кресле-каталке, могут са- мостоятельно сидеть, нуждаются в постоянном уходе, контроль

- 594 -

за функцией тазовых органов минимальный, трудовая деятель- ность невозможна.

НЕУДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНАЯ компенсация - прикованность паци- ента в постели, невозможность самостоятельного приема пищи, необходимость гигиенического обслуживания, отсутствие конт- роля или явнаяч недостаточность его за фунгкцией тазовых ор- ганов, невозможность обходиться без постороннего ухода и по- мощи.

Методы восстановительной терапии расстройств функций мо- чеиспускания и дефекации .

Исходя из клинической картины и функциоанльного состоя- ния мочевого пузыря в промежуточном и одаленном периодах спинальной травмы наряду с применением системы Монро коррек- ция нейрогенной дисфункции мочеиспускания осуществляется по следующим направлениям:

1. Наружная электростимуляция мочевого пузыря, пресле- дующая следующие цели:

- повышение тонуса детрузора и сфинктера у больных с гипотоническими и атоническим синдромами ( стимулирующая ме- тодика );

- снижение тонуса детрузора и сфинктера при гипертони- ческих синдромах нейрогенной дисфункции (тормозной метод).

Лечение электростимуляциями включает 2 -3 курса диади- намотерапии с перерывами между курсами 10 - 15 дней. Методи- ка проведения стандартной электростимуляции следующая: два электрода размерами 10 х 10 см накладывают над лобком , по бокам от средней линии живота. При тормозном методе последо- вательно включают двухтактный ток (ДТ) на 2 мин, короткий

- 595 -

период (КП) - на 3 мин, длинный период (ДП) - на две мин.
При возбуждающем методе последовательно включают одноактный ток (ОТ) на 2 мин и ритм синкопа (РС) на 3 мин. Сила тока от
5 до 20 мА. Курс лечения состоит из 6 - 12 процедур.

2.Трансректальная электростимуляция.Для преимуществен- ного воздействия на сфинктер мочевого пузыря электроды электроды располагают над лоном и ректально, а для преиму- щественного воздействия на детрузор мочевого пузыря - абдо- минально-сакрально.Посылка модулированного тока частотой 20
Гц чередуется с паузами или частотой 150 Гц по 3 с. курс ле- чения 12 процедур.

3. Медикаментозное воздействие на периферическое звено рефлекса мочеиспускания: эндосакральная стимуляция мочевого пузыря стрихнином и прозерином.Для создания координированных взаимоотношений в системе детрузор-сфинктер курс эндосак- рального введения стрихнина с прозерином и блокад срамных нервов осуществляется по следующей методике (С.Д.Серегина): в крестцовыканал вводится 1.0 прозерина , 1.0 стрихнина на
4-5 мл физиологического раствора через день в количестве 7 -
10 манипуляций. Первые две инъекции эндосакрального введения стрихнина делятся в соостношении 0.1 стрихнина, 0.1 прозери- на 4 - 5 мл физиологического раствора с целью выявить реак- цию больного на эндосакральное введение данных препаратов. В случае повышенного сопротивления наружного сфинктера эндо- сакральное введение прозерина со стрихнином целесообразно сочетаь с блокадами срамных нервов, что дает возможность создания координированных взаимоотношений в работе детрузора и сфинктера мочевого пузыря.

- 596 -

4.Иглорефлексотерапия по возбуждающему методу. При за- держке мочи вследствие атонии или гипотонии мочевого пузыря примяняется возбуждающий метод, заключающийся в сильном ко- ротком раздражении с длительностью осталвения иглы в тканях от 10 мин при перваых процедурах с постепенным уменьшением до 5 - 3 мин при последующих.При повышении тонуса детрузора или сфинктреа использовался тормозной метод с постепенно на- растающей интнсивностью раздражения и осталвением иглы на 25
- 50 мин. Курс лечения обычно состоит из 10 - 12 процедур. В среднем больной должен получить 3 - 4 курса.

5. Электрофорез с прозерином, грязевые аппликации.

6. Комплекс лечебной гимнастики.

7. Методы хирургической коррекции направленные на сни- жение интравезикального сопротивления оттоку мочи, пудендо- ризотомия, сфинктеротомия, трансмуральная резекция шейки мо- чевого пузыря. Весьма перспективной представляется рекн- структивная операция на спинном мозге при нарушениях мочеис- пускания,разработанная в НИИ нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко
( А.В.Басков 1987) - создание анастомозов крестцовых кореш- ков в норе иннервирующих мочевой пузырь с поясничными кореш- ками расположенными выше места повреждения спинного мозга: под микроскопом выделяются 2 -4 крестцовых корешка, после чего они пересекаются и сближаются со спинномозговыми нерва- ми расположенными выше места повреждения спинногомозга. Анс- томоз выполняется с одной стороны; с другой стороны корешки остаются интактными.

Разнообразие клинических синдромов нейрогенных расс- тройств акта дефекации обуславливает применение различных

- 597 -

схем терапии:

1.При синдроме гипотонического запора применяют в раз- личных сочетаниях следующие лечебные мероприятия:

- подкожные инъекции прозерина и питуитрина;

- пероральный прием слабительных;

- пальцевая стимуляция ампулярной части прямой кишки;

- электрофорез прозерина на область кишечника;

- электроимульсная стимуляция ректальным электродом;

- наружная электростимуляция кишечника импульсными моду- лированными токами;

- сегментарный массаж;

- иглорефлексотерапияпо возбуждающему методу;

- грязевые прямокишечные тампоны;

- комплекс упражнений лечебной гимнастики для мышц живо- та и тазового дна.

При синдроме спастического запора показанкомплекс следу- ющих мероприятий:

- электрофорез атропина на область кишечника;

- наружная электростимуляция кишечника импульсными моду- лированными токами;

- электроимпульсная стимуляция ректальным электродом;

- массаж живота и сегментарный массаж;

- грязевые и парафиновые аппликации на область живота;

- грязевые прямокишечныетампоны;

- иглорефлексотероапия по тормозному типу;

- солевые слабительные.

Для контролируемого акта дефекации регулярное очищение кишечника должно сочетаться с настойчивым проведением пов-

- 598 -

торных курсов восстановительной терапии.

Реабилитационные мероприятия при спинальной органической импотенции

Различие клинических синдромов спинальной органической импотенции требует обоснованной схематизации патогенетичес- кого лечения, кторое должно нчинаться после ликвидации ос- ложнений со стороны мочеполовых органов,а также после после ликвидации обширных пролежней, гипопротеинемии, анемии, об- щего истощения и др.
При гипоэрекционном синдроме спинальной импотенции назна- чают инъекции прозерина, стрихнина, витаминов, тонизирующие препараты (настойка лимонника,аралии, пантокрин ),электрофо- рез прозерина на область промежности, сегментарный массаж, иглорефлексотерапию по возбуждающему методу.При анэрекцион- ном синдроме как наиболее тяжелом проявлении половой дис- функции показаны гормональные препараты - метиландростенди- ол, метилтестостерон, тестостеронпропионат, хориогонин ( при андрогенной недостаточности) , а также сустенон, ректальные грязевые тампоны, эндосакральное введение смеси ! мл 0.05% р-ра прозерина и 0.5 мл 0.1% р-ра стрихнина на 10 мл физио- логического р-ра ( до 10 инъекций), эндолюмбальное введение прозерина со стрихнином, использование эректоров различной конструкции. При синдроме преждевременной эякуляции назнача- ют иглорефлексотерапию по тормозному методу, новокаиновые паравертебральные блокады на уровне D XI - XII сегментов, транквилизаторы.Важное значение в достижении компенсации по- ловой дисфункции у больных после травм спинного мозга имеет рациональная психотерпия беседы с женами пациентов, совмест-

- 599 -

ные консультации невропатолога сексопатолога и гинеколога.

Лечение пролежней и трофических язв у больных со спинальной травмой .
Трофические нарушения в виде пролежней и язв осложняют те- чение спинальной патологии в 90% случаев ( Гинзбург Р.Д.,
Кондратенко В.И. 1966. Будучи входными вортами инфекции тро- фические язвы и пролежни являются источником септических ос- ложнений и в 20 - 25% случаев приводят к смерти ( Гольдберг
Д.И., Власова Е.Ф.) Указанные осложнения возникают вследс- твие нарушения трофики тканей из-за повреждения спинного мозга, усугубляющегося наличием очагов патологической ирита- ции в месте травмы мозга, а также из-за нарушения кровообра- щения в тканях вследствие их сдавления.
Из профилактических мероприятий большое значение имеет тщательный уход за больными, наблюдение за состоянием кожных покровов, систематическое поворачивание больного , общие кварцевые облучения. Больной должен лежать на мягком матра- се, желательнее, из пористой резины, в идеальном случае - на специальном противопролежневом надувном матрасе, состоящим из набора надувных секций, с определенной периодичностью из- меения давления воздуха в них, на простыне или подкладке не должно быть складок.

В связи с тем что, III грудной сегмент является центром периферического нейрона трофики ( Огнев В.В.), при появлении инфильтрата или участка гиперемии кожных покровов следует произвести новокаиновую блокаду III грудного симпатического узла.

- 600 -

В стадии НЕКРОЗА основная цель заключается в сокращени этой стадии путем ослабления инфекции и освобождения от нек- ротических масс, поддерживающих воспалительный процесс и ин- токцикацию. Систематически производят иссечение некротичес- ких тканей, широкое вскрытие карманов, затеков с примеением протеолитических ферментов, антисептиков, антибиотиков. Из физиотерапевтических методов лечения применяют электрическое поле УВЧ, повышающей активность ретикулоэндотелтальной сис- темы, фагоцитоза за счет глубокой гиперемии, ультрафиолето- вое облучение тканей ( 3 - 5 биодоз на область пролежня) с целью быстрого очищения,бактерицидногодействия. Эти два ме- тода лучше чередовать.
В стадии ОБРАЗОВАНИЯ ГРАНУЛЯЦИЙ основная задача сводится к созданию условий , способствующих более быстрому развитию грануляционных тканей. С этой целью местно применяют аппли- кации азокерита или парафина непосредственно на поверхность пролежня, облучение пролежня инфракрасными лучами или лампой соллюкс, а ткаже " биологические" повязки из кожных гомот- рансплантатов, искусственной кожи, фибринной пленки.
В стадии ЭПИТЕЛИЗАЦИИ консервативные мероприятия должны быть направлены на ускорение дифференцирования молодой сое- динительной ткани, гиперпродукцию эпителиальной ткани. С этой целью используется ультрафиолетовое облучение и элект- рическое поле УВЧ в слабых дозах. Из хирургических методов используют свободных кожную пластику. При этом для взятия трансплантата кремальера дерматома устанавливается на 0,5 мм. Перед пересадкой трансплантата гранулирующую поверхность пролежня обрабатывают антисептическим раствором ( борная

- 601 -

кислота, диоксидин, фурацилин). После перфорации взятого лоскута последний фиксируют к краю пролежня узловыми швами за кожу кнаружи на ). Трансплантат припудривается антисепти- ческими порошками и укрывается мягкими марлевыми повязками.
При этом необходимо соблюдать бережное отношение к переса- женному трансплантату , заключающимся, прежде всего, в недо- пущении какого-либо давления на место трансплантации кожного лоскута.Швы снимают через 2 недели, после чего на пересажен- ный лоскут накладывает индифферентные мази с целью предохра- нения лоскута от высыхания.
В настоящее время широко используются операции, направлен- ные на закрытие пролежней перемещенными кожными лоскутами после проведения некрэктомии рана готовиться в течение 5 - 7 дней, что заключается в проведении ежедневных, причем до двух раз в день, перевязок с антисептиками и активным сор- бентом. В последующем производится оперативное закрытие про- лежня , состоящее из 3 этапов - иссечение пролежня, выкраи- вание сложного кожного лоскута, перемепщение и подшивание его к краям раневого участка с ушиванием или пластикой до- норской раны. Рана пролежня после подшивания к ней кожного лоскута дренируется полихлорвиниловыми трубками для прилив- но-отливного промывания антисептическими растворами в комби- нации с антибиотиками цефалоспоринового ряда в течение 4 - 6 суток. Швы снимаются через 10 - 12 дней.
Успех лечения пролежней в прямую зависит от всей системы комплексного лечения нейротрофических нарушений, заключаю- щейся в назначении белковых препаратов , аминокислот, гемот- рансфузионной терапии, лечения очагов ифекции и радикальной

- 602 -

их санации, назначении гормональной терапии, витаминов.

15.2. Военно-врачебная экспертиза заболеваний и травм нервной системы у военнослужащих.

Общие положения.

Медицинское освидетельствование в Вооруженных Силах
России на мирное и военное время регламентируется следующими документами:

1. Приказ Министра Обороны СССР N 260 - 1987 года.

"О введении в действие положения о медицинском осви- детельствовании в Вооруженных Силах СССР ( на мирное и военное время )".

2. Приказ Министра Обороны СССР N 210 - 1987 года.

"О введении в действие положения об органах Воен- но-врачебной ( Врачебно-летной ) экспертизы в Со- ветской Армии и Военно-морском флоте ( на мирное и военное время ).

3. Приказ Министра Обороны СССР N 317 - 1989 года.

"О внесении изменений в приказ МО N 260 - 1987 г."

4. Приказ Министра Обороны N 436 - 1991 года.

"О внесении изменений в приказ МО N 260 - 1987 г."

5. Приказ Министра Обороны N 68 - 1993 года.

"О внесении изменений в положение о медицинском ос- видетельствовании в Вооруженных Силах ".

6. "Разъяснение по применению требований положения о

- 603 -

медицинском освидетельствовании в ВС СССР, введенно- го приказом МО СССР N 260 - 1987г." ЦВВК N 100 -

1989 года.

Направление на медицинское освидетельствование про- изводится :

а) военнослужащих срочной службы и военных строителей:

- командирами воинских частей,начальниками гарнизо- нов, штатных ВВК, военных лечебно-профилактических учреждений, военными комендантами гарнизонов, во- енными комиссарами, органами военной прокуратуры или военным трибуналом, а находящихся на обследо- вании и лечении в гражданских лечебных ( лечеб- но-профилактических ) учреждениях, кроме того ,- главными врачами ( заведующими ) этих учреждений; б) лиц офицерского состава, прапорщиков, мичманов, во- еннослужащих сверхсрочной службы и военнослужащих - женщин:

- прямыми начальниками от командира полка, командира корабля 2 ранга, им равными и выше, органами воен- ной прокуратуры или военным трибуналом, а в воен- ное время, кроме того, начальниками гарнизонов, штатных ВВК, военных лечебно-профилактических уч- реждений, военными комендантами гарнизонов и воен- ными комиссарами.

Направление на медицинское освидетельствование может

- 604 -

быть подписано начальником штаба ( от начальника штаба полка и выше ) или начальником кадрового органа ( от начальника отдела кадров объединения и выше ) со ссылкой на решение со- ответствующего командира ( начальника ).

В случае выявления в ходе обследования или лечения у лиц офицерского состава, прапорщиков, мичманов, военнослужа- щих сверхсрочной службы, военнослужащих - женщин заболевания
( последствий ранения, контузии, травмы, увечья ), обуслов- ливающего негодность к военной службе в мирное время или с исключением с воинского учета, а также негодность к службе по военной специальности, эти лица направляются на медицинс- кое освидетельствование по распоряжению начальника военного лечебно - профилактического учреждения, о чем делается за- пись в истории болезни.

Военнослужащие и военные строители для решения вопроса о нуждаемости в отпуске по болезни или освобождении могут направляться на медицинское освидетельствование начальниками военных лечебно - профилактических учреждений, в которых они находятся на стационарном или амбулаторном лечении.

Медицинское освидетельствование военнослужащих и воен- ных строителей при заболеваниях и травмах нервной системы производится нейрохирургом, невропатологом, окулистом, ото- ларингологом, челюстно-лицевым хирургом ( стоматологом ), травматологом, хирургом, терапевтом и при необходимости врачами других специальностей.

На военнослужащих и военных строителей , направляемых в мирное время на медицинское освидетельствование, в ВВК

- 605 -

представляются:

- направление с указанием должности направляемого, во- инского звания, фамилии, имени, отчества, года рождения, це- ли медицинского освидетельствования и предварительного диаг- ноза;

- медицинская книжка.

Кроме того:

- на военнослужащих срочной службы и военных строите- лей, неправильно призванных на действительную военную службу по состоянию здоровья, - вкладной лист на подростка к меди- цинской карте амбулаторного больного ( учетная форма N 025 -
1/у ), а также дополнительные данные о состоянии здоровья в допризывный период;

- на лиц с психическими расстройствами, органическими заболеваниями центральной нервной системы, ночным недержани- ем мочи, последствиями различных травм, полученных до призы- ва на действительную военную службу или в период прохождения военной службы, - служебная и медицинская характеристики с мнением командования военнослужащего и врача части о возмож- ности дальнейшего использования военнослужащего или военного строителя по военной специальности, в занимаемой должности в связи с состоянием здоровья;

- на лиц, направляемых на медицинское освидетельствова- ние по поводу ранений, контузий, травм или увечий, - справка об обстоятельствах ранения, контузии, травмы, увечья ( При- ложение N 18 к ст.45,60 Положения,введенного в действие при- казом МО СССР 1987 года N 260 ).

При медицинском освидетельствовании лиц офицерского

- 606 -

состава, прапорщиков, мичманов, военнослужащих сверхсрочной службы и военнослужащих - женщин, не достигших предельного возраста состояния на действительной военной службе, метод индивидуальной оценки годности их к военной службе должен применяться в каждом случае. При достижении же ими предель- ного возраста состояния на действительной военной службе и освидетельствовании по статьям ( пунктам статей ) Расписания болезней, предусматривающим индивидуальную оценку годности к военной службе, ВВК принимается постановление в редакции - негоден к военной службе в мирное время, ограниченно годен второй степени в военное время.

Постановление ВВК о необходимости предоставления воен- нослужащим и военным строителям отпуска по болезни принима- ется в исключительных случаях, когда для полного восстанов- ления функции и трудоспособности по завершении стационарно- го лечения ( госпиталь, отделение или центр реабилитации, санаторий ) необходим срок не менее 30 суток.

Во всех остальных случаях необходимо по завершении пол- ного курса стационарного лечения принимать постановление о нуждаемости в освобождении с проведением необходимых лечебно
- профилактических мероприятий в амбулаторных условиях,а в военное время - с направлением в батальон ( команду ) выздо- равливающих.

В случаях, когда имеются бесспорные данные, что способ- ность к несению военной службы не восстановится, постановле- ние ВВК о нуждаемости военнослужащих и военных строителей в отпуске по болезни не принимается, а решается вопрос о год- ности их к военной службе.

- 607 -

Отпуск по болезни военнослужащим срочной службы, воен- ным строителям, а также курсантам и слушателям ( не имеющим офицерского звания ) вузов в мирное время предоставляется сроком от одного до двух месяцев индивидуально в зависимости от медицинских показаний. Общая продолжительность пребыва- ния военнослужащего срочной службы,военного строителя, кур- санта или слушателя ( не имеющего офицерского звания ) вуза в отпуске по болезни в мирное время не может превышать четы- рех месяцев.

Военнослужащие, военные строители, курсанты и слушатели
( не имеющие офицерского звания ) вузов, нуждающиеся в про- ведении восстановительного лечения, переводятся в реабилита- ционные отделения военных госпиталей или специальные центры реабилитации на срок до 30 суток в зависимости от степени тяжести заболевания.

В военное время лечение военнослужащих, как правило, должно быть закончено в военном лечебно - профилактическом учреждении, а солдат, матросов, сержантов и старшин - в ба- тальонах ( командах ) выздоравливающих. В исключительных случаях военнослужащим может быть предоставлен отпуск по бо- лезни на 30 суток. По истечении этого срока в случае необхо- димости по постановлению ВВК отпуск по болезни может быть продлен на такой же срок, а при соответствующих медицинских показаниях продлен еще раз на 30 суток. В военное время от- пуск по болезни не должен превышать в общей сложности трех месяцев.По окончании этого предельного срока ВВК решает воп- рос о годности военнослужащего к военной службе.

В связи с болезнью в отношении военнослужащих срочной

- 608 -

службы, военных строителей, а также курсантов и слушателей ( не имеющих офицерского звания ) вузов ВВК может приниматься постановление о необходимости предоставления освобождения ( частичного или полного ) от выполнения служебных обязаннос- тей ( занятий ) до 15 суток . Освобождение может быть прод- лено, но в общей сложности оно не должно превышать 30 суток.

В связи с болезнью в отношении лиц офицерского состава, прапорщиков, мичманов, военнослужащих сверхсрочной службы и военнослужащих - женщин ВВК может приниматься постановление о необходимости предоставления освобождения от выполнения служебных обязанностей ( занятий ) до 10 суток.По медицинс- ким показаниям освобождение может быть продлено ВВК, но в общей сложности оно не должно превышать 30 суток.

Отпуск по болезни лицам офицерского состава, прапорщи- кам, мичманам, военнослужащим сверхсрочной службы и военнос- лужащим - женщинам в мироне время предоставляется на 30 су- ток, а в отдельных случаях на 45 или 60 суток.При наличии медицинских показаний отпуск по болезни ВВК может быть прод- лен, но каждый раз не более, чем на один месяц. В общей сложности время непрерывного нахождения на излечении в граж- данских лечебных ( лечебно - профилактических )или военных лечебно - профилактических учреждениях и в отпуске по болез- ни в мирное время не должно превышать четырех месяцев.

В случае, если лица офицерского состава, прапорщики, мичманы, военнослужащие сверхсрочной службы или военнослужа- щие - женщины признаны негодными к военной службе с исключе- нием с воинского учета и в период оформления увольнения не могут по состоянию здоровья выполнять служебные обязанности,

- 609 -

ВВК принимается постановление ( одновременно с постановлени- ем о негодности ) следующего содержания: подлежит освобожде- нию от выполнения служебных обязанностей по болезни на срок, необходимый для оформления увольнения, но не более 30 суток.

Продление срока непрерывного нахождения военнослужащего на излечении.

Если по истечении времени непрерывного нахождения на излечении в лечебных учреждениях или в отпуске по болезни указанные военнослужащие не могут по состоянию здоровья приступить к исполнению служебных обязанностей и еще нужда- ются в лечении, то начальник военного лечебно - профилакти- ческого учреждения направляет командиру воинской части, в которой проходит службу военнослужащий, справку. В справке указываются время и обстоятельства, при которых получено за- болевание ( ранение, контузия, травма, увечье ), в каких ле- чебных учреждениях и сколько времени военнослужащий находил- ся на излечении, с какого времени непрерывно находится на излечении и в отпуске по болезни, о проведенных основных ле- чебных мероприятиях, окончательный диагноз и заключение о предполагаемом сроке, в течение которого может быть законче- но лечение. Командир воинской части со своим ходатайством представляет эту справку прямому начальнику, который прини- мает решение о продлении срока непрерывного нахождения воен- нослужащего на излечении или о медицинском освидетельствова- нии его ВВК для определения годности к военной службе: в от- ношении лиц офицерского состава - от командующего отдельной

- 610 -

армией, отдельной флотилией, им равных и выше; в отношении прапорщиков, мичманов,военнослужащих сверхсрочной службы и военнослужащих - женщин - от командующего армией, флотилией, войсками округа,группой войск, флотом,начальников главных и центральных управлений Министерства обороны, им равных и вы- ше.

Медицинское освидетельствование военнослужащих - больных нейрохирургического профиля.

Согласно Расписанию болезней и физических недостатков
( приложение N 2 приказа Министра Обороны СССР N 260 - 1987 года ) военнослужащие - больные нейрохирургического профиля освидетельствуются по следующим статьям данного приказа:

- ст.10 Сосудистые заболевания головного и спинного мозга.

Предусматривает все виды сосудистых заболеваний го- ловного и спинного мозга: длительные расстройства моз- гового кровообращения с прогрессирующим ухудшением кро- воснабжения мозга, динамические расстройства в виде преходящих нарушений мозгового кровообращения и инсуль- ты ( геморрагические и ишемические ), а также нарушения спинального кровообращения, влекущие за собой очаговые выпадения различной локализации с соответствующим нару- шением функции.

При аневризмах сосудов головного мозга, явившихся причиной нарушения мозгового кровообращения, лица офи-

- 611 -

церского состава, прапорщики, мичманы, военнослужащие сверхсрочной службы и военнослужащие - женщины освиде- тельствуются по пунктам "а", "б" или "в" в зависимости от степени выраженности остаточных явлений нарушения мозгового кровообращения и функций системы.

При оценке годности к военной службе лиц, опериро- ванных по поводу аневризмы сосудов головного мозга, учитываются радикальность операции, ее эффективность, величина послеоперационного дефекта черепа, динамика восстановления нарушенных функций.

После оперативного вмешательства лица, освидетельст- вуемые по графам I,II,IV и VI Расписания болезней приз- наются негодными по пункту "а" или "б", а также по со- ответствующим пунктам ст.35 Расписания болезней. Год- ность к военной службе освидетельствуемых по графе III

Расписания болезней определяется строго индивидуально с учетом мнения командования и врача воинской части, воз- раста освидетельствуемого и пр.

В ст.10 внесены следующие изменения: освидетельству- емые по графе I, пункту "г" признаются негодными к во- енной службе в мирное время, годными к нестроевой служ- бе в военное время.

- ст.11 Последствия инфекционных ( бактериальных, вирусных

) и инфекционно - аллергических болезней централь- ной нервной системы, органические поражения голов- ного и спинного мозга при общих инфекциях, острых и хронических интоксикациях.

- 612 -

Предусматривает первичные и вторичные энцефалиты и энцефаломиелиты, менингиты, воспалительные процессы в головном и спинном мозгу, возникшие метастатически или контактно, а также поражения нервной системы при тубер- кулезе, сифилисе, болезнях крови.

В ст.11 внесены следующие изменения: к пункту "б" относится церебральный арахноидит с повышением внутри- черепного давления выше нормы ( выше 200 мм вод.ст.); к пункту "в" относится церебральный арахноидит без приз- наков повышения внутричерепного давления; освидетельст- вуемые по графе I, пункту "в" признаются негодными к военной службе в мирное время,годными к нестроевой службе в военное время.

- ст.12 Последствия травм головного и спинного мозга.

Предусматривает ближайшие и отдаленные последствия травм головного и спинного мозга,осложнения травмати- ческих повреждений центральной нервной системы, а также последствия травмы от воздействия воздушной взрывной волны.

В ст.12 внесены следующие изменения: к пункту "б" относится травматический арахноидит с умеренно выражен- ным и незначительным повышением внутричерепного давле- ния, а также последствия перелома основания черепа не- зависимо от их давности; к пункту "в" относятся старые вдавленные переломы черепа без признаков органического поражения и нарушения функций, а также травматический арахноидит без признаков повышения внутричерепного дав-

- 613 -

ления; освидетельствуемые по графе I, пункт "в" призна- ются негодными к военой службе в мирное время, годными к нестроевой службе в военное время.

При наличии повреждений и дефектов костей черепа или позвоночника, кроме ст.12, следует применять также со- ответствующие пункты ст.35 или 36 Расписания болезней.

Применение ст.36 осуществляется после экспертного зак- лючения травматолога.

- ст.13 Врожденные аномалии ( пороки развития ), прогресси- рующие органические заболевания центральной нерв- ной системы, а также миопатия, миастения и др.

Предусматривает доброкачественные опухоли головного и спинного мозга.

В ст.13 внесены следующие изменения: освидетельству- емые по графе I, пункту "в" признаются негодными к во- енной службе в мирное время, годными к нестроевой служ- бе в военное время.

- ст.14 Последствия травм периферических нервов.

Предусматривает последствия травм,ранений краниаль- ных и спинальных нервов. Так как травмы периферических нервов часто сочетаются с повреждением сухожилий, сосу- дов и костей, к участию в военно - врачебной экспертизе должны привлекаться травматолог и сосудистый хирург.

В ст.14 внесены следующие изменения: освидетельству- емые по графе I, пункту "в" признаются негодными к во- енной службе в мирное время, годными к нестроевой служ-

- 614 -

бе в военное время.

- ст.15 Болезни периферической нервной системы и их пос- ледствия.

Предусматривает воспалительные заболевания краниаль- ных и спинальных нервов, а также повреждения их вторич- ного характера вследствие интоксикаций, изменений в позвоночнике, мягких тканях и т.п.

При последствиях повреждений костно - мышечной сис- темы и наличии костных изменений в позвоночнике, зат- рудняющих его подвижность и вызывающих вторичные нару- шения со стороны периферической нервной системы, кроме ст.15 применяются также соответствующие статьи Расписа- ния болезней.

После оперативного вмешательства по поводу выпадения межпозвонкового диска медицинское освидетельствование производится по ст.36 Расписания болезней.

В ст.15 внесены следующие изменения: освидетельству- емые по графе I, пункту "в" признаются негодными к воен- ной службе в мирное время, годными к нестроевой службе в военное время.

- ст.35 Последствия повреждений, врожденные дефекты и ано- малия развития костей черепа без признаков орга- нического поражения центральной нервной системы.

После перенесенных острых травм черепа и оперативных вмешательств с наличием дефекта костей свода черепа пос- тановление принимается после окончания лечения в зависи-

- 615 -

мости от размеров дефекта и результатов пластической операции для его замещения. При явлениях поражения цент- ральной нервной системы после проникающих и непроникаю- щих травм черепа постановление принимается одновременно и по ст.12 Расписания болезней.

В ст.35 внесены следующие изменения: к пункту "в" не следует относить старые вдавленные переломы костей свода черепа без признаков органического поражения центральной нервной системы; освидетельствуемые по графе I, пункту

"в" признаются негодными к военной службе в мирное вре- мя, годными к нестроевой службе в военное время.

- ст.36 Болезни позвоночника, пороки развития, последствия повреждений и заболеваний.

При свежих переломах тел позвонков, удалении межпоз- вонковых дисков в отношении освидетельствуемых по графе

111 по окончании стационарного лечения принимается пос- тановление о нуждаемости в отпуске по болезни по пункту

"г" ст.39 Расписания болезней.

При явлениях вертебробазилярной недостаточности од- новременно применяется ст.10, а при деформирующем спон- дилезе и межпозвонковом остеохондрозе с корешковым синд- ромом - ст.15 Расписания болезней.

Принятие экспертного решения целесообразно после совместного осмотра нейрохирурга, невропатолога и трав- матолога.

В ст.36 внесены следующие изменения: освидетельству- емые по графе I, пункту "в" признаются негодными к воен-

- 616 -

ной службе в мирное время, годными к нестроевой службе в военное время.

- ст.48 Злокачественные новообразования.

Пункт "а" применяется при злокачественных новообра- зованиях костей и суставов ( независимо от распростра- ненности и стадии процесса ), других органов и систем с регионарными или отдаленными метастазами; при безуспеш- ности оперативного ( консервативного ) лечения или отка- зе от лечения при любых формах новообразований, а также при рецидиве опухоли.

В сложных случаях для принятия экспертного решения проводится консилиум врачей с участием специалистов штат- ных военно - врачебных комиссий.

Скачали данный реферат: Яценко, Glafira, Berkov, Shurygin, Kasatyj, Nojabrina.
Последние просмотренные рефераты на тему: курсовая работа политика, отчет о прохождении практики, евгений сочинение, реферати українською.





Предыдущая страница реферата | 35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45