Предыдущая страница реферата | 1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11 | Следующая страница реферата

При нетяжелых травмах и после большинства деликатных нейрохирургических вмешательств соотношение суммы патогене- тических факторов и адаптивного потенциала саногенеза не ис- черпывают возможностей организма и приспособительные процес- сы оптимально протекают в рамках послеоперационной стресс-реакции. В целом специфические адаптивные реакции при болезни поврежденного мозга - диэнцефально-катаболическая и диэнцефально-ареактивная количественно можно описать по схе- ме стресс-реакции с той лишь разницей, что они протекают в иных временных пределах, то есть гораздо быстрее (часы или сутки), нежели многодневный общий адаптационный синдром. Еще одной отличительной чертой гипер- и гипэргических форм тече- ния болезни поврежденного мозга является их непостоянная и очень полиморфная временная клиническая картина. Последняя слагается из многочисленных вариантов очаговых, вегетативных и индивидуально-типологических соматических проявлений на фоне непременного нарушения сознания (сопор, кома), которые в силу своего многогобразия практически не поддаются полной предметной классификации и поэтому их описание в пособиях и руководствах носит очень общий характер (Клинические формы и...,1969; Угрюмов В.М.,1974; Коновалов А.Н. соавт.,1982).

Предметный анализ патофизиологических особенностей течения приспособительных процессов при болезни поврежденно-

- 21 -

го мозга длительное время сдерживался именно этой непреодо- лимой сложностью - отсутствием сопоставимых подходов в исс- ледовании общего адаптационного синдрома и характера реакций на повреждение ЦНС. Несмотря на то, что такие эффекторные системы как периферическая кровь, интегрирующие регуляторные влияния многих управляющих функциональных систем, изучались при повреждениях головного мозга очень давно и всесторонне, систематизировать структурные особенности формулы крови в какую-либо синдромальную форму у нейрохирургических больных не удалось. Констатированы лишь некие изменения, типичные для части наблюдений (гиперлейкоцитоз, нейтрофилез, эозино- пения, лимфопения или лимфоцитоз). Однако следует подчерк- нуть, что при повреждениях головного мозга реакции крови, как правило, нетипичны и отличаются чрезвычайным разнообра- зием. В начале 80-х годов было выявлено, что при нетяжелых повреждениях ЦНС лейкограмма периферической крови ничем не отличается от изменений, связанных со стрессом. Тяжелые же повреждения сопровождаются малопредсказуемыми динамичными реакциями, отдаленно напоминающими картину крови при хрони- ческом стрессе (Л.Х.Гаркави с соавт. 1990).

В дальнейшем при исследовании иммунологических ас- пектов травматических повреждений некоторые авторы обратили внимание на тот факт, что динамика клеточного и гуморального иммунитета у пострадавших с сочетанными или изолированными черепно-мозговыми повреждениями не укладывается в картину аналогичных исследований у лиц с травмой внутренних органов и опорно-двигательного аппарата, когда имеет место типичная организованная стресс-реакция с той или иной степенью напря-

- 22 -

жения. Эти изменения у больных с черепно-мозговой травмой носили разнонаправленный характер и не поддавались классифи- кации по периодам после повреждения.

При исследовании общих иммунологических закономер- ностей у нейрохирургических больных при изолированных трав- мах ЦНС и после плановых оперативных вмешательств на голов- ном мозге, изначально рассматривавшихся в рамках стресс-ре- акции было показано, что приспособительные реакции у значи- тельной части подобных пациентов невозможно классифицировать с позиций концепции стресса и других адаптивных реакций. По- этому их можно условно разделить на три относительно самос- тоятельных вида:

1. Классическая стресс-реакция на повреждение, которая в связи с наличием достаточных для адаптации ресурсов адаптив- ного потенциала протекает в рамках общего адаптационного синдрома. Это подтверждается динамикой реактивных изменений системы крови, которые вполне укладываются в описания Гарка- ви Л.Х. с соавт. (1990), касающиеся реакций активации и сле- дующих за ней реакций острого и хронического стресса.

Кроме того, эндокринно-иммунологические исследования доказали, что и периодизация общего адаптационного синдрома у этих больных в целом соответствует благоприятному, неос- ложненному течению болезни поврежденного мозга.

Этот тип течения можно отнести к так называемой "нор- мальной болезни" по Waddell G. et al.(1989), которую пра- вильнее было бы называть оптимальной адаптацией через бо- лезнь. Частота подобного типа течения болезни поврежденно- го мозга увеличивается в связи с широким внедрением в нейро-

- 23 -

хирургию микрохирургической техники, разработкой и повсед- невным использованием системы промывного дренирования мозга в течение 3-5 суток, а также с неукоснительным следованием принципу послойного ушивания раны (в том числе твердой моз- говой оболочки), которая герметизируется путем пластики го- мо- или аутотканью с формированием резервного пространства в целях создания условий для беспрепятственного, в определен- ных увеличения объема мозга). Своевременное удаление раневых метаболитов, образующихся в ране на 2-4 сутки, то есть вто- ричных компонентов суммарно действующего раздражителя, спо- собствует удержанию местной воспалительной реакции в саноге- нетических пределах. В свою очередь, закономерно сокращается потребность в симптоматических средствах, что также немало- важно в силу еще большего уменьшения антигенного влияния и сохранения ресурсов приспособительного потенциала. Таким об- разом, разрывается один из основных "кругов патогенеза", что открывает перспективу для движения в области расширения гра- ниц так называемой "физиологической дозволенности" в нейро- хирургии.

Наряду с организованной стресс-реакцией в нейрохи- рургической клинике ранее часто, но, к счастью, реже сегодня наблюдаются нетипичные разновидности адаптационного процес- са, которые можно отнести к "патологическим" болезням (Wad- dell G., et al.,1989) или, согласно нашей терминологии, к адаптации неоптимальным путем. В последнем случае возмож- ность или невозможность приспособления через болезнь опреде- ляется уровнем достаточности приспособительного потенциала при определенном типе индивидуальной реактивности пациента.

- 24 -

К таким "патологическим" типам адаптации следует отнести ди- энцефально-катаболический и диэнцефально-ареактивный синдро- мы.

2. Диэнцефально-катаболический синдром реализуется на организменном уровне в виде лавинообразной крайне напря- женной гиперэргической реакции. Этот специфический тип тече- ния приспособительного процесса имеет место в том случае, когда очаг повреждения локализуется вблизи вегетативных центров подбугорья. При этом практически всегда в той или иной степени нарушается сознание (психическая депривация) и искажаются все виды чувствительности. Особенно часто этот тип реакции встречается при базально-стволовых формах ушибов головного мозга (диэнцефальная и мезэнцефало-бульбарная фор- мы ушиба по В.М.Угрюмову, 1969), в хирургии хиазмально-сел- лярной области и ствола мозга.

Раздражение адренергических отделов ЦНС механически- ми манипуляциями, кровью, попадающий в систему желудочков мозга и цистерн основания, формирует стойкие доминантные очаги перевозбуждения, паттерны биоэлектрической активности которых, распространяясь на периферию, к эффекторным струк- турам обусловливают избыточность подавляющего большинства физиологических реакций. Однако, обращаясь к ранее высказан- ному утверждению о том, что в пределах реально существующей реакции всегда присутствует тот единственный целесообразный уровень, который необходим для адаптации организма в каждый отдельный (пусть даже и экстремальный) момент болезни, можно еще раз подчеркнуть значение интегративной функции ЦНС "от-

- 25 -

бирающей" эти оптимумы среди бесконечного множества коли- чественных уровней общего неспецифического ответа на раздра- жение, и поддерживающей их уровни. Именно расстройства этой функции, вероятно, снимает тормозные влияния, ограничи- вающие пределы целесообразных реакций, которые (будучи по своей природе все же приспособительными) распространяются далеко за пределы оптимумов, приобретая разрушительные пато- генные черты и потребляя огромные количества драгоценной энергии.

Образно говоря, диэнцефально-катаболический синдром можно назвать "пароксизмом вегетативной эпилепсии" с первич- ным очагом в адренергических отделах подбугорья.

Стойкая чрезмерная подбугорная эфферентация делает не- возможным включение обратных связей. Очень скоро наступает момент кризиса болезни и организм вступает в фазу танатоге- неза.

3. Диэнцефально-ареактивный синдром в клинике встреча- ется относительно редко после вмешательств в области дна III желудочка и операций на гипофизе, когда послеоперационный приод протекает "вяло". Для клинической картины этого после- операционного синдрома характерно: замедленное "пробуждение" после общей анестезии, сопровождающееся столь же замедленным восстановлением спонтанного дыхания; в послеоперационном пе- риоде, "мерцающее" сознание, устойчивая тенденция к артери- альной гипотонии; пойкилотермия; парез кишечника и выражен- ный метеоризм.

Организм находится в состоянии прямо противоположном диэнцeфально-катаболическому синдрому, то есть в состоянии

- 26 -

Рекомендуем скачать другие рефераты по теме: измерения реферат, доклад по биологии.





Предыдущая страница реферата | 1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11 | Следующая страница реферата