Анафилактический шок

Частота анафилактического шока среди женщин в 2,5 раза выше, чем среди мужчин.
Анафилактический шок относится к реакциям немедленного типа обусловленными контактом антигена с IgE.
В практике анестезиолога-реаниматолога развитие анафилактического шока наблюдается наиболее часто на следующие препараты (Loxanaire
M.C.,1996,1999, Chen A.X.,1999, Seigne R., 1997):
|Препараты |Частота,%|
|Миорелаксанты (векурониум, атракуриум, |61,6 |
|сукцинилхолин, панкурониум, рокурониум, | |
|мивакуроний, галламин) | |
|Латекс |16,6 |
|Антибактериальные препараты |8,3 |
|Снотворные |5,1 |
|Коллойдные растворы |3,1 |
|Опиаты |2,7 |
|Другие (протамина сульфат, апротинин, |2,6 |
|местные анестетики) | |

Во время беременности развитие анафилактического шока представляет собой серьезную опасность как для жизни женщины, так и плода и новорождённого.
Помимо указанных выше веществ описано развитие анафилактического шока на окситоцин (Kawarabayashi T.,1988), ранитидин (Barry J.E.,1992, Greer
J.A.,1990), гепарин (Drouet M.,1992), на декстраны частота аллергии 1:821, и некторые авторы не рекомендуют их к применению во время беременности и родов (Poull J.,1987, Berg E.M.,1991, Rosay H.,1989), на эпидуральное введение фентанила (Zucker-Pinchoff B.,1998), летальный исход описан на клизму с ромашкой во время родов (Jensen-Jarlin E., 1998).
При развитии анафилактического шока во время беременности или родов следует помнить что он приводит к активации сократительной деятельности матки и развертыванию острой коагулопатии потребления. Поэтому можно ожидать вслед за развитием шока преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, индуцирования родов и развития массивного коагулопатического кровотечения. Любая реакция на препараты во время беременности требует контроля за состоянием женщины и плода. После перенесенного анафилактического шока во время беременности описаны параплегия у новорожденного (Suri C.,1998), постгипоксическая энцефалопатия (Luciano
R.,1997), антенатальная гибель плода.
ПАТОГЕНЕЗ:
ИММУННАЯ СТАДИЯ: Анафилактический шок может быть вызван как антигенами ( кровь, препараты крови) с развитием истинной анафилактической реакции 1 типа, так и путем воздействия гаптена (релаксанты, декстраны, желатиноль, реланиум, альтезин, рентгеноконтрастные вещества, перфторуглероды, мембраны диализаторов) на альтернативный путь активации системы комплемента с активацией клеток мишеней 1 порядка ( тромбоцит, тучная клетка, базофил) и последующим высвобождением медиаторов воспаления.
Часто используемые лекарственные средства, которые могут вызывать анафилактическую и анафилактоидную реакцию, и их наиболее вероятные механизмы(А.В. Беляев, 1999)

|Механизм |Препарат |
|Ig-E-опосредованный |антибиотики пенициллинового ряда |
| |цефалоспорины |
| |альбумин |
| |адъюванты к лекарственным |
| |веществам (парабены, сульфиты) |
| |латекс и изделия из него (в т. ч. |
| |хирургические перчатки) |
| |бензодиазепины |
| |сукцинилхолин |
| |химопапаин |
|Активация системы |рентгенконтранстные вещества |
|комплемента |декстраны |
| |сосудистые протезы |
| |протамин |
| |перфторкарбоны |
| |пропанидид |
| |альтезин |
| |нейлоновые компоненты мембран |
| |оксигенаторов |
| |целлофановые компоненты |
| |диализаторов |
|Гистаминолибераторны|декстраны |
|й эффект |рентгенконтрастные вещества |
| |альбумин |
| |маннитол и другие гиперосмолярные |
| |вещества |
| |морфий |
| |меперидин |
| |полимиксин В |
| |тиопентал-натрия |
| |протамин |
| |тубокурарин |
| |метокурин |
| |атракурий |
|Иные механизмы |протеиновые фракции плазмы |
| |нестероидные противовоспалительные|
| |средства |

ПАТОХИМИЧЕСКАЯ СТАДИЯ: Медиаторы воспаления (гистамин, серотонин, брадикинин, МРС-А, лейкотриены, PAF, цтокины) воздействуют на клетки-мишени
11 порядка ( гладкие мышцы сосудов, миокарда, матки, бронхов, свертывающая и противосвертывающая системы крови), и уже это обусловливает развитие клинических симптомов: местных - уртикарная сыпь, эритема, отек, некроз, и системных - снижение АД (шок), бронхоспазм, геморрагический синдром, внутрисосудистый гемолиз, озноб.
[pic]

[pic]

МЕРОПРИЯТИЯ ПЕРВОЙ ОЧЕРЕДИ
МАНИПУЛЯЦИИ:

. Прекратить введение препарата.

. Катетеризация центральной вены.

. Ингаляция yвлажненного kислорода.

. Контроль диуреза.
ОБСЛЕДОВАНИЕ:
Обязательное:

. Эритроциты, Hb, Ht, тромбоциты, фибриноген, тесты паракоагуляции.

. Диурез.

. ЦВД.

. КТГ плода или УЗИ.
МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ:

. В/в инфузия адреналина до стабилизации гемодинамики. Можно использовать допмин 10-15 мкг/кг*мин, а при явлениях бронхоспазма и ?

- адреномиметики: алупент, бриканил капельно в/в .

. Инфузионная терапия в объеме 2500-3000 мл с включением полиглюкина и реополиглюкина, если только реакция не вызвана этими препаратами. Na бикарбонат 4% 400 мл, растворы глюкозы.

. Мембраностабилизаторы в/в: преднизолон до 600 мг, аскорбиновая кислота

500 мг, троксевазин 5 мл, этамзилат Na 750 мг, цитохром-С 30 мг

(указаны суточные дозы).

. Бронхолитики: эуфиллин 240-480 мг, но-шпа 2 мл, алупент (бриканил) 0,5 мг капельно.

. Антигистаминные препараты: димедрол 40 мг(супрастин 60 мг, тавегил 6 мл), циметидин 200-400 мг в/в (указаны суточные дозы).

. Ингибиторы протеаз: трасилол 400 тыс. ЕД, контрикал 100 тыс.ЕД.
ПОКАЗАНИЯ К ИВЛ ПРИ АНАФИЛАКТИЧЕСКОМ ШОКЕ :
- отек гортани и трахеи с нарушением проходимости дыхательных путей;
- некупируемая артериальная гипотония;
- нарушения сознания;
- стойкий бронхоспазм;
- отек легких;
- развитие коагулопатического кровотечения.
ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ:

. АДсист. не менее 100 мм рт.ст.

. Отсутствует цианоз.

. Время свертывания крови не более 10 мин.